胫腓骨骨干骨折fracture of tibiofibular shaft

可分为两骨干同时骨折和单骨干骨折。直接暴力引起的骨折多在同一水平，常并发筋膜室综合征。间接暴力引起者，多为长斜骨折或螺旋骨折，骨折线不在一个水平，腓骨的骨折面往往高于胫骨的骨折面。X线检查应包括骨干全长。治疗应以胫骨为主，应保证骨折的正确对线和对位，以免造成膝、踝关节功能失调。

胫腓骨骨干骨折

胫腓骨骨干骨折包括胫腓骨干双骨折、胫骨干单骨折和腓骨干单骨折，前二者多见，后者少见。无论双骨折或单骨折，其发生原因相同，受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作用部位，单骨折少，双骨折多，多数在同一水平，间接外力，如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨干中下1/3交界处发生骨折，多数为斜形或螺旋形，有时是双骨折，骨折在不同平面，胫骨居下，腓骨骨折靠上，甚至高达腓骨颈。
直接外力引起的骨折易并发软组织损伤，如挫伤、穿破伤、裂伤等，软组织肿胀明显，血肿形成，长时间挤压伤易发生骨-筋膜室综合征，小腿软组织肿胀，皮色发绀，神经麻痹，功能障碍(见“骨-筋膜室综合征”)。胫骨开放骨折，骨折端外露，胫骨干各部骨折和腓骨干下1/3骨折容易由皮外触知，双骨折有前凸成角畸形和短缩，假关节活动明显，伤肢功能丧失，在检查过程中易听到或触到骨擦音。腓骨干单骨折仍可用伤肢行走，骨折处痛，腓骨上端可合并腓总神经麻痹，足背伸无力，因间接外力发生的双骨折多数不在同一水平，临床检查和摄X线片时要包括骨干全长。
由于小腿解剖的特点，骨折后常有合并症影响治疗效果：小腿前内侧胫骨位于皮下，因直接外力或骨折端穿破皮肤；碾挫伤常使皮肤广泛撕脱；直接压轧损伤肌肉和血管，出现骨-筋膜室综合征，严重者可使肢体坏死，Volk-mann缺血在小腿并不罕见，缺血挛缩时出现爪形趾；腓骨上端骨折常合并腓总神经麻痹，胫骨干下半骨折易发生迟延愈合或不愈合。因此治疗时必须注意小腿解剖功能的特点不仅要求骨折愈合，而且要恢复其承重力线，否则将带来不良后果。
治疗中应注意下列各点： 小腿是以胫骨承重，腓骨只是肌肉和韧带的支柱，治疗时应着重胫骨的复位和固定。胫骨上、下端的承重关节面与胫骨干的轴线垂直，胫骨干有任何程度成角畸形均可使关节面倾斜，承重力不均，又因膝和踝关节只有屈伸功能，并且在同一切面和同一轴线上，骨折在旋转位畸形愈合后，膝和踝关节功能失调，行走不便，此二种畸形均易使关节继发创伤性关节炎，治疗时必须保证骨折的正确对位和对线。胫骨周围肌肉附着不均，肌肉收缩运动和骨折远段的重力均直接影响骨折稳定性，所以骨折复位外固定后要注意防止成角和再移位，用长腿管型石膏外固定时待局部肿胀消退后宜更换无垫管型石膏，注意防止骨折端顶压皮肤而坏死。胫骨干下1/3血运较差，骨折愈合较慢，易有迟延愈合或不愈合，复位时要避免手法粗暴，勿更多损伤组织。胫腓骨干互起夹板作用，当开放性双骨折胫骨粉碎内固定有困难时，可借用内固定腓骨以支持胫骨稳定。
胫腓骨干双骨折的治疗 在骨折无移位时用局部夹板外固定法，早期练习伤肢功能活动，固定期间按时检查外固定的松紧度，防止骨折移位和避免压迫皮肤坏死，成人需固定2～3个月，青少年依年龄不同约需1至1个半月，对于不合作的小儿宜用长腿管型石膏外固定，骨折有移位时需根据不同情况选用下列方法治疗：
❶手法复位外固定： 可在局麻下进行，复位以胫骨为主，复位后以小夹板外固定，注意防止小腿外旋，固定后处理同上述骨折无移位的治疗，骨折复位后也可用长腿管型石膏外固定，X线复查有成角畸形时用楔形切开石膏矫正，三周内局部肿胀消退后应更换无垫管型石膏，稳定的横形骨折可用行走管型石膏或髌腱负荷石膏，避免膝关节僵硬，早期承重行走可促进骨折愈合。
❷持续骨牵引复位固定： 骨折用手法复位失败或不适应手法复位时，可用持续骨牵引法复位，适应于不稳定的斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折和多段骨折，在跟骨上横穿钢针、在Thomas或Braun架上进行持续牵引，直到骨折初步愈合，成人需悬重3～5kg，防止牵引过久和过牵，在骨折初步愈合后即采用其他局部外固定，更好地进行功能活动。
❸Anderson或Hoffmann外固定法： 可用于胫腓骨干闭合骨折，近年来实践证明更适应于开放骨折。
❹切开复位内固定： 不适应上述各法或复位失败的骨折应行切开复位内固定。内固定方法有螺丝钉、钢板、髓内针等，需依骨折类型选择，根据需要再决定是否用外固定，自1945年以来应用加压钢板内固定有所增加，其优点是内固定牢固，关节功能恢复早。
胫骨干单骨折的治疗 因有腓骨支持胫骨干骨折不会发生明显移位，斜形骨折或螺旋形骨折其下端常向腓侧移位和轻度短缩，需在适当麻醉下手法复位局部外固定，由于腓骨无骨折，复位胫骨有时困难，复位失败和不利于愈合时应行切开复位内固定，有迟延愈合时可在腓骨干作斜行截骨术使胫骨骨折端间有嵌压力有利愈合。
腓骨干单骨折的治疗 因腓骨干仅供肌肉和韧带附着，无直接承重作用，在上、中部有移位时也不需复位，容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也无碍功能。为了避免疼痛可用弹力绷带呈裹腿样包扎，伤肢可早期承重行走。
胫腓骨干开放骨折的治疗 因开放骨折的程度不同，轻者经清创处理和伤口愈合后即变为闭合骨折，清创术的重要原则是清除创面的所有污物和无活力的组织，消灭细菌生长的基地，健康组织才能顺利愈合，严重的开放骨折合并软组织损伤较多较广，关系着伤肢的存活，除了贯彻清创术的原则外，对特殊情况的处理需机动灵活，处理不当预后难测。因此，治疗方法的选择和技巧是决定治疗效果的关键。
简单的胫骨开放骨折应在清创后用螺钉或钢板内固定，术后用长腿石膏托暂时外固定，伤口愈合后的处理同闭合骨折，对于粉碎骨折内固定有困难时，可以把腓骨骨折正确地复位内固定，使其起到夹板作用以保持胫骨骨折的稳定。
复杂的胫骨开放骨折软组织损伤和污染严重，骨折粉碎，甚至部分骨折片丢失，一次复位和保持对位对线常有困难，骨折和软组织损伤的处理兼顾不易，容易顾此失彼，由于感染扩散和组织相继坏死容易造成残废，甚者最后截肢。比较简单易行的治疗方法是Thomas或Braun架上行跟骨持续牵引，便于软组织损伤的处理和防止血循环继发破坏，最后遗有骨折不愈合时再行手术植骨。经皮穿针外固定法，自Anderson (1934) 和Hoffmann(1938)报道以后，又经多数学者们的改良设计，现有多种形式的外固定架，治疗病例有所增多，疗效优良率也有提高，此法固定的优点是增加骨折的稳定性，对于有骨缺损、血管损伤、软组织广泛破坏和严重感染的病例常能挽救肢体。
陈旧性骨折的治疗 胫骨骨折迟延愈合时可用植骨术，或作腓骨斜行截骨，然后用行走石膏或髌腱负荷石膏外固定，促进骨折愈合，胫骨骨折不愈合时应行手术切开复位内固定或加压钢板内固定，并同时植骨，因骨缺损而不愈合者可利用显微外科技术进行骨移植，兼有软组织缺损者适应皮瓣髂骨移植术。胫骨畸形愈合影响小腿的解剖生理功能时应行切开复位内固定同时植骨，切忌用患肢腓骨植骨，因如在胫骨植骨失败尚可作上、下胫腓关节固定术，使腓骨承重。

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胫腓骨骨干骨折

小儿胫、腓骨骨干骨折因年龄及暴力性质不同，而有不同类型。婴幼儿多数为胫骨骨膜下螺旋形骨折，一般移位较少。腓骨很少折断，容易治疗，也容易漏诊。3～6岁常因绊倒扭转应力引起胫骨螺旋形骨折或胫骨上端青枝骨折，腓骨或可同时骨折。较大儿童多数由直接暴力使胫腓骨于同一平面发生横断骨折或粉碎性骨折，如因扭转造成间接暴力引起骨折，胫骨每呈斜形或螺旋形骨折，腓骨骨折常发生于胫骨骨折的上方或下方。因胫骨即在皮下，严重损伤可穿破皮肤，形成开放性骨折。
对稳定性骨折可用石膏或小夹板固定4～6周。旋转移位和成角畸形应予矫正。重叠畸形可允许短缩于1cm以内，但断端畸形应减少到最小限度。非稳定性骨折应作跟骨牵引3～4周。