泪道阻塞obstruction of lacrimal passage

系眼科最常见的疾病之一。本病可因泪点、泪小管被细菌、沙眼衣原体等感染或外伤及异物致泪道闭塞。主要临床表现为溢泪，用泪道冲洗或泪道造影便可确诊阻塞部位。治疗可试行探针逐渐探通，但需注意不可造成假道；必要时可行手术治疗。

泪道阻塞

泪点、泪小管和泪囊因感染、外伤或异物所导致的狭窄和阻塞。沙眼、慢性结膜炎和鼻炎是引起阻塞的主要原因。表现出泪溢，通过泪道冲洗或造影，可明确阻塞的部位。采用病因治疗，泪道扩张或手术治疗。

泪道阻塞

由于各种病变如炎症性肿胀或组织增生，肿瘤的压迫或阻塞，瘢痕粘连，异物梗阻等使泪道发生阻塞、泪液不能导流入鼻腔而致泪溢，称为泪道阻塞。
引起泪道阻塞病变的原因，按发生的频度来划分：炎症最多，外伤次之，肿瘤较少，先天性泪道狭窄或闭锁则更少见。泪道的炎症常和结膜的炎症有密切联系，特别是长期、慢性的结膜感染常使泪道受到波及，以沙眼为最典型。在膜性结膜炎，结核和梅毒的肉芽肿性结膜炎过程中，也可发生泪道阻塞。鼻腔的炎症，可以逆行向上，累及鼻泪管，使鼻泪管的下端阻塞。炎症的急性阶段，组织水肿、充血是泪道阻塞的主要原因。这种阻塞可能是暂时性的，炎症消退后阻塞得以解除。长期慢性的炎症，常导致泪道系统上皮细胞的增生，继之以肉芽或瘢痕形成。由于泪道的腔隙本来就很狭小，阻塞后一般难以复通。涉及泪道系统的眼外伤，除了伤口整齐并经精心修补者外，一般都可因广泛的瘢痕形成而致严重阻塞，整复也极困难。肿瘤引起的阻塞，治疗的重点应针对肿瘤本身，但某些泪囊肿瘤的早期，可从泪囊中排出带有血液的分泌物，不能误作泪囊炎处理。泪道阻塞的主要症状是泪溢，但当阻塞发生在泪道系统的下端，即鼻泪管的末端处时，泪液及细菌可以积潴在泪囊中，故除流泪外，还经常有多量的粘液脓性分泌物向结膜囊内排放，使结膜囊中长期处于被污染的状态中，并构成对眼球感染的潜在威胁。内眼手术前，必须对泪囊病灶予以彻底治疗，否则可能酿成眼内感染的危险。
泪道阻塞 常见泪道阻塞形式有下述几种。
泪小点功能不全 多因泪点，特别是下泪小点移位，如不是正好贴合在眼球表面，就会影响它的导泪作用。造成泪点偏位的原因有睑内翻、睑外翻、睑缘炎、眼睑缺损、睑球粘连、睑结膜及泪阜部粘膜肥厚等。治疗时应针对病因，矫正泪点位置。
泪囊功能不全 正常泪液流动时，泪囊有一负压抽吸作用，这主要是眼轮匝肌的功能。眼轮匝肌收缩时，泪小管被挤压而缩小，松弛时泪小管扩张而产生负压，将泪液从结膜囊吸入；同样，泪囊上部在眼轮匝肌收缩时扩张，松弛时塌陷，驱使泪液向鼻泪管排出。当眼轮匝肌肌力减弱或解剖关系变异时，就造成泪囊功能不全甚或丧失，从而导致泪溢。泪道冲洗通畅，泪点位置正常，而又有泪溢症状者，常属于此种情况。目前尚无特殊有效疗法。瓣膜功能不全 鼻泪管下端的粘膜瓣(Hasner瓣)可阻止鼻腔内的空气进入泪囊，由于先天异常、萎缩性鼻炎等情况，使瓣膜功能发生障碍，在擤鼻时气体上行至泪囊，使之扩张，发生泪囊气肿，引起泪溢。一般无需治疗，在擤鼻时可用手指轻轻压迫泪囊部，以防止气流上行，必要时可行泪囊鼻腔造孔术。
泪道狭窄或阻塞 泪道狭窄或阻塞可发生在泪小管与泪囊间、泪囊和鼻泪管间的接壤处，或在鼻泪管出口处和泪点，也可两处或两处以上同时发生，常见的情况有：
❶泪点狭窄或阻塞：先天异常、外伤、烧伤、炎症引起的瘢痕、长期滴用某些药物(如强缩瞳剂、疱疹净、肾上腺素)等都可造成泪小点的狭窄或阻塞。
❷泪小管狭窄或阻塞： 其原因有先天异常、外伤、炎症，异物及结石、息肉、周围组织瘢痕形成以及泪小管穿过内眦韧带时由韧带纤维包绕所引起的缩窄等。
❸泪囊及鼻泪管狭窄或阻塞： 原因有先天畸形、外伤、鼻腔和泪囊炎症、异物或结石、肿瘤等。泪道狭窄或阻塞在采取治疗措施之前应该尽量找出原因，并用泪道冲洗或探通术、泪道X线摄片、造影等方法，了解阻塞的部位和程度，以便选择相应的治疗方针。
泪道结石 泪小管、泪囊及鼻泪管都可能发生结石；异物或霉菌等感染，是泪道阻塞以及发生结石的主要原因。退化的脱落细胞构成结石的核心，周围围绕着不成形的物质及钙盐沉积。治疗可行手术切开刮除。
泪道阻塞的治疗 泪道阻塞的治疗因病因不同而异。炎症的早期，多用药物治疗，但如泪道已有器质性梗阻时，药物治疗往往无效，而必须采用相应的手术措施。泪道阻塞的手术大致可分为两类： 一是泪小点或泪小管的复通手术； 二是泪囊及鼻泪管的手术。泪 小点和泪小管的口径都很小，因之要通过再造或成形手术使其复通，难度较大。通常所采用的复通手术有：泪小点扩张术，泪小管切开术或泪小管部分切除合并成形术、泪小管再造术、单纯泪管探通术，效果多不可靠，因此目前多采用探通加尼龙线置入或插管术； 亦有采用直接切除病变泪小管，施行泪囊结膜囊吻合术者。治疗泪囊及泪囊下端阻塞，除了探通插管术外，主要采用泪囊摘除术和泪囊鼻腔吻合术(见“泪囊摘除”，“泪囊鼻腔吻合术”)。
泪小点扩张术 单纯的泪小点狭窄或不全闭塞者可试用。扩张器必须从原泪小点开口处进入，并尽可能减少组织损伤，否则将会引起更多的瘢痕粘连，使阻塞更为严重。
泪小管切开术 泪小点完全阻塞而小泪管仍保持通畅者，可试行泪小管切开术。泪小管切开后，上皮组织很快覆盖切缘，从而阻止了切口的愈合，而使泪液直接进入泪小管。泪小管部分阻塞者，可行阻塞段切除合并成形术，外伤性泪小管断裂，可在手术显微镜下进行整复吻合术。
泪道探通术 是一种常用的方法。一般多用于诊断，以探明泪道阻塞的部位和程度，但有时也用于治疗泪小管或鼻泪管狭窄或阻塞较轻、病程较短的病例，偶而也用于治疗婴幼儿先天性泪道下端残膜阻塞所致的泪囊炎。探通时切忌用力粗暴，以免形成假道或引起血肿，慢性泪囊炎而伴有大量粘液脓性分泌物时，一定先要经过冲洗和药物治疗，待分泌物消失后，方可进行探通，并在手术后适当给予抗生素，以免感染扩散。为了减少探通的并发症，探通时必须掌握正确的进行方向，先垂直进入小泪点，然后水平向泪小管推进，待触及泪囊凹骨壁时，再改为垂直方向，朝鼻泪管挺进，整个操作过程中所用的力量，应以夹持探针的姆指和食指的运动为限。单纯探通后再度粘连的可能性极大，远期疗效很不可靠，故目前多采用探通后留置尼龙线或插管的方法。通常将尼龙线或插管留置在泪道内3周～1月，待新生的上皮将创面覆盖后再取出。隔日用无菌生理盐水冲洗泪道一次，冲洗后即注入少量抗生素和地塞米松混合液，以减轻术后反应，防止上皮过度增生，提高手术效果。
泪囊结膜囊直接吻合术 当泪小管完全粘连不适宜作探通，且估计切开或泪小管成形术也无法奏效者，如泪囊和鼻泪管的下端仍然通畅，可试作泪囊与下穹窿部结膜囊直接吻合，但应将泪囊周围稍加分离，以免牵引过度，如吻合口能长期保持开放，可能取得效果。