梅毒性心血管病

梅毒性心血管病是指由梅毒螺旋体进入主动脉外层与中层，导致主动脉炎，产生主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和主动脉瓣关闭不全等病变，引起相应的临床表现。在极少情况下，螺旋体亦可侵入心脏。解放后，由于梅毒基本被控制，梅毒性心血管病很少见到。
病因和发病机理 螺旋体极易在粘液中生长，一次仅须接触到57只，即可在局部引起感染。侵入人体后，螺旋体通过淋巴管进入淋巴结、肝、脾、肾、心、骨、关节、眼部、脑膜和脑部，部分经过肺门淋巴管，进入主动脉壁的营养血管。由于升主动脉淋巴组织较多，因此病变多位于该处。螺旋体极少直接影响到心脏，可能与心肌无淋巴引流有关。螺旋体进入主动脉外层营养血管后，引起慢性炎症。约经10～25年后，才产生明显症状或体征，但亦有少数患者在梅毒感染后1～2年即出现症状。患者男性多于女性，为4:1～5:1。可能与女性求偶素较多，可减弱螺旋体活动和毒性有关。
在梅毒性心血管病患者中，约半数伴有中枢神经性梅毒；同样，在中枢神经性梅毒患者中，亦有半数患梅毒性主动脉炎。但据文献报告，中枢神经梅毒在梅毒性心血管病中发病率似有减少趋势。先天性梅毒可伴有梅毒性主动脉炎或心肌树胶样变，但极为罕见。此类婴儿于出生后即很快死亡。
人体感染梅毒螺旋体后约8～9周，螺旋体在体内不断增殖，可引起继发性病变，如不予治疗，可在人体内引起免疫状态，使螺旋体逐渐减少，经50～60年后，约有15%患者转为良性晚期梅毒，10%转为梅毒性心血管病，6.5%转为晚期神经梅毒。此外，在动物或人体中，发生第一次感染后，如螺旋体继续生存，再次感染将不再繁殖，仅局限在侵入部位。说明梅毒感染可使机体产生免疫状态。由螺旋体引起的免疫状态包括细胞免疫和体液免疫。
细胞免疫状态可由给患者皮内注射抗原24～48小时后，局部出现延迟过敏反应显示。在晚期梅毒中树胶样病变，可能与细胞免疫反应有关。
体液免疫反应主要包括“反应素”和“螺旋体抗体”，“反应素”是在螺旋体侵入后4～5周出现，以后逐渐减少。在晚期梅毒中甚至可消失。因此“反应素”增高仅表示病变活动，而不表示机体免疫状态，这可能是螺旋体引起机体组织破坏后，产生的一种自身抗体。螺旋体抗体在梅毒感染后2～3月出现，可持续终生，表示机体对螺旋体感染后的免疫反应，它可抑制螺旋体增殖和活动。病理解剖 分梅毒性主动脉炎与心肌病变：
1. 梅毒性主动脉炎：
(1) 肉眼检查： 病变主要影响升主动脉，其次为主动脉弓；胸降主动脉、颈总动脉及腹主动脉则较少累及，后者受累部位常在肾动脉分支以上。多数病变内膜为灰黄色并呈散在性珠状分布，内膜光滑或有树皮样皱起，折痕与主动脉长轴平行；但多数患者伴有主动脉粥样硬化，部分患者示动脉壁内钙沉着。升主动脉病变常因伸展至主动脉瓣根部，使主动脉环扩大而引起瓣膜交界分开，产生主动脉瓣关闭不全，以后可进一步引起主动脉瓣膜退缩、卷起，使主动脉瓣关闭不全加剧。如病变引起局部中层的明显坏死，可使该部动脉壁弹性消失，产生囊状或梭状主动脉动脉瘤，常位于升主动脉或主动脉弓，极少发生在主动脉窦。主动脉瘤内常有血栓形成，可产生周围栓塞。主动脉瘤压迫周围组织可产生各种症状，但亦可因主动脉破裂而发生猝死。主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤的发病率相仿，约占梅毒性主动脉炎的30～40%。如病变涉及主动脉窦，则可因主动脉壁纤维病变而引起冠状动脉口狭窄(约占20～30%)，在极少情况下，梅毒性主动脉炎亦可波及冠状动脉近侧而产生冠状动脉瘤。由于冠状动脉口狭窄发生缓慢，冠状动脉常形成侧枝循环，较少引起心肌梗塞。但猝死及心绞痛仍属常见。
(2) 显微镜检查： 病变主要从动脉外膜营养血管炎症开始。早期可见营养血管有淋巴细胞及浆细胞浸润，以后引起营养血管内皮细胞增生和透明样变性，使营养血管阻塞，产生动脉外膜纤维化，中层肌肉和弹性纤维破坏，并有浆细胞浸润和局部坏死。主动脉内膜下示纤维增厚，在病变后期常伴粥样硬化。少数情况下，可示树胶样变，局部有大量淋巴细胞及内皮细胞增生，使小动脉趋于阻塞，并伴有组织坏死，但无螺旋体，此可能为机体对螺旋体过敏反应引起。
2. 心肌病变： 主要为主动脉瓣关闭不全或冠状动脉口狭窄后引起的心肌肥厚或纤维病变，如伴有冠状动脉粥样硬化，则常引起心肌梗塞。单纯主动脉瓣关闭不全极少引起心肌纤维化。如上述患者伴有高血压，则常引起心脏明显增大。有心肌树胶样变者极少。心肌树胶样变可分二种，一种是常见的局限在室间隔左侧、希司束或束支部位；另一种则较少见，是弥散性树胶样变。有时二者可合并存在。
临床表现 根据心血管病变的范围，临床上可分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤、心脏树胶样变等五种类型。多数患者几种类型同时发生。
单纯性梅毒性主动脉炎 常无症状，很难早期发现。可示主动脉瓣区第二心音亢进，可伴有轻度喷射型收缩期杂音。但上述体征亦可在其他非特异性主动脉炎或主动脉硬化患者中出现，难以凭此作出诊断。
X线检查可见升主动脉局部增宽、膨凸，使升主动脉和主动脉弓的曲线弧不能合成一线。主动脉收缩搏动增快，而舒张搏动较慢。部分患者可见升主动脉有线条状钙化； 伴主动脉粥样硬化者可见升主动脉和主动脉弓曲线呈弧状，钙化常发生在主动脉弓，呈块状。
梅毒性主动脉瓣关闭不全 为临床最常见的类型。早期无明显症状，或仅有轻度心悸气急。部分患者可有心绞痛，后者多伴有冠状动脉口狭窄。
叩诊示心浊音界向左下增大，右第二、三肋间的浊音界增宽。触诊示心尖搏动增强。听诊示胸骨右缘第二、三肋间和胸骨左缘第三、四肋间有收缩期喷射型及舒张期吹风样杂音呈来往性。主动脉瓣关闭不全明显者，吹风样舒张期杂音可向左腋下传导，称Foster杂音，主要由于主动脉瓣关闭时血流逆流至心尖及左心室后壁引起。此外，由于逆流同时冲击正在开放的二尖瓣前叶，产生相对性二尖瓣狭窄，因此可在心尖区听到较轻的隆隆样舒张期杂音，称Austin-Flint杂音。这个杂音和风湿性二尖瓣狭窄类同，但不伴有心尖第一心音亢进或开瓣音，亦无收缩期前增强。在少数情况下，由于主动脉瓣向左心室外翻，可产生音乐样舒张期杂音，位于胸骨左缘第三、四肋间，伴有舒张期震颤。由于主动脉扩张，可产生较短的收缩期喷射型杂音，在收缩早期增强，和风湿性主动脉瓣狭窄合并关闭不全不同，后者产生的收缩期杂音常在收缩后期增强，且常伴有颈部或胸骨右缘第二肋间收缩期震颤。主动脉瓣关闭不全的程度可影响脉压，严重的主动脉瓣关闭不全常伴有脉压增大、周围动脉枪击声、毛细血管搏动、大动脉处出现来回性杂音等周围血管体征。
主动脉瓣关闭不全早期，如炎症仅累及主动脉环，则主动脉瓣区第二心音常亢进，至病变后期，由于主动脉瓣本身呈纤维收缩，活动力减弱或消失，使主动脉瓣区第二心音减轻或消失。肺动脉瓣区第二心音常亢进。在心力衰竭时，心尖区可出现舒张期奔马律，心率增快，但如伴有冠状动脉供血不足，影响到窦房结自律功能时，可伴有心率减慢，其预后不良。
X线检查示心脏向左下后方增大，明显的主动脉瓣关闭不全心脏呈靴型，肺部淤血明显，升主动脉呈局限性扩大。
心电图常示左心室肥大，电轴左偏，标准导联和左侧胸导联示S-T段下降和T波倒置。
梅毒性冠状动脉口狭窄或阻塞 患者常易发生心绞痛，发作时间一般较冠心病心绞痛长，且易晚间发作。少数患者可在症状出现后短期内死亡。由于冠状动脉口狭窄发生较慢，冠状动脉可形成较丰富的侧支循环，患者可无明显症状，且较少出现心肌梗塞。但如合并冠状动脉粥样硬化，则心肌梗塞发生率较高。
梅毒性主动脉瘤 胸主动脉升部或降部的梅毒性主动脉瘤可存在数年无症状。但多数患者常因动脉瘤周围结构受压迫而早期出现症状和体征。
(1) 主动脉升部动脉瘤：主动脉升部动脉瘤常向前、右及上部伸张。如向前扩大，则可引起胸骨右侧第一及第二肋间局部隆起及搏动； 如向右扩张，则可压迫上腔静脉、无名静脉、右肺或右支气管。上腔静脉受压可产生面部、上肢浮肿和青紫，胸壁静脉怒张。右支气管或右肺受压，常可引起气急和铜音样咳嗽，并有反复肺部感染。在少数情况下，肺总动脉可受压而产生类似肺动脉狭窄的症状和体征。如瘤体破裂入肺动脉，可出现类似动脉导管未闭的表现。由于升部主动脉瘤常可增长得很大而无症状，故又称“体征性主动脉瘤”。少数患者可因瘤体破裂至胸腔而引起突然死亡，破裂入心包腔内而引起心脏压塞。有时由于主动脉瘤压迫神经、肋骨或胸骨而引起明显胸痛。
(2)主动脉弓部动脉瘤： 主动脉弓部动脉瘤常早期因压迫周围结构如食管、气管、喉返神经、交感神经、膈神经、上腔静脉或胸椎，而产生症状，故又称“症状性主动脉瘤”。如压迫食管，产生吞咽困难；压迫左侧喉返神经，产生声带麻痹和嘶哑； 压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征；压迫交感神经丛，可产生一侧瞳孔缩小或一侧面部无汗；压迫膈神经，引起呃逆、膈肌瘫痪和持续胸痛；压迫左侧支气管，造成支气管狭窄和肺不张，除引起铜样咳嗽和反复肺部感染外，还可发生哮喘。此时如嘱患者向右前方向俯卧，可使哮喘改善；少数患者可因动脉瘤破裂入气管，引起大量咯血和窒息而死亡；压迫肺静脉或奇静脉，可引起胸膜积液等。
如主动脉瘤向前胸突出，可产生局部搏动，并伴有震颤。如动脉瘤波及无名动脉，可引起两侧上肢血压及脉搏不等，一般左侧上肢脉搏较小。心脏无明显扩大；但在主动脉瘤部位可听到收缩期杂音。
(3) 主动脉降部动脉瘤： 主动脉降部动脉瘤可很大而不产生症状或体征。有时可因压迫食管及支气管而致吞咽困难、咳嗽、气急及反复呼吸道感染。如压迫肋骨或胸椎，可引起剧烈胸痛，并产生左后胸壁搏动。
(4) 主动脉窦动脉瘤： 主动脉窦被包围在心血管结构中，其左前为肺总动脉和右心室圆锥部，右前为上腔静脉和右心房，右后为右肺动脉和右侧支气管，左后则为左心房。因此在主动脉窦动脉瘤破裂前，很难诊断。如主动脉窦动脉瘤位于前面或左后，由于冠状动脉在此开口，故常引起心绞痛。如主动脉窦动脉瘤向肺动脉、右心室或右心房破裂，可在短期内产生右心室衰竭，并在胸骨左缘第三肋间产生连续性机器样杂音和震颤，X线示肺部呈主动性充血，心脏明显增大。如破裂入左心房，则除在胸骨左第三肋间和后背近左心房处，产生连续性机器声样杂音外，常可引起左心房明显增大、肺静脉淤血和左心室衰竭。
(5) 腹主动脉瘤：由梅毒引起的腹主动脉瘤较少见。一般发生在太阳神经丛附近。症状为持续性或阵发性上腹痛，主要由于脊柱或其他器官受压所致。体征示局部有搏动性肿瘤伴有震颤。常在第7～11胸椎至第2腰椎部显示脊柱侵蚀。
心肌梅毒性瘤（树胶样肿） 心肌梅毒性病变常呈树胶样肿(syphilitic gumma of myocardium)。局限性者常无任何症状。由于其常位于左心室的间隔部，心电图可示左束支传导阻滞。如肿瘤增大，可引起假性二尖瓣狭窄。弥散性者常引起心脏明显扩大和顽固性心力衰竭。
诊断和鉴别诊断 如患者有梅毒史而未经充分治疗，或梅毒血清反应(Wassermann补体结合试验、Kahn沉淀试验、Hinton絮状试验)及梅毒螺旋体抗体试验（螺旋体抑制活动试验）阳性，而示上述心血管征象者，应高度疑及梅毒性心血管病。梅毒血清反应亦可在免疫性疾病如红斑狼疮中呈现阳性，且在晚期梅毒患者中，约1/3～1/4血清反应阴性，因此对高度怀疑梅毒性心血管病患者，应作螺旋体抑制试验。该试验手续较麻烦，目前已被螺旋体荧光抗体吸附试验所取代，用干梅毒螺旋体置于玻璃片上作为抗原，将患者血清加入，并加等量异硫氰(isothio-cyanide)标记的抗人体球蛋白，在荧光显微镜下观察。梅毒患者阳性率达90%以上，结缔组织病中(如红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎等)阳性率则在2%以下。
临床上，升主动脉或主动脉弓部局限性增宽或钙化为重要的征象。梅毒性主动脉瓣关闭不全，需与风湿性、动脉硬化性或其他原因引起的主动脉瓣关闭不全相鉴别。一般风湿性者发病年龄较轻，其杂音在收缩晚期增强，且常伴有二尖瓣病变的杂音和心音变化，或有二尖瓣开瓣音，较少有心绞痛，病程亦较梅毒性者长。由主动脉粥样硬化引起者，主动脉常示较广泛的扩大，并常累及腹主动脉。单纯性主动脉瓣关闭不全亦可发生于Marfan综合征、类风湿性关节炎、先天性二叶式主动脉瓣等病，应注意鉴别。
胸主动脉瘤可由X线发现，但有时不易和纵隔肿瘤鉴别。尤其当动脉瘤内有较大血凝块时，搏动常不明显，此时可作逆行主动脉选择性造影鉴别。
在心绞痛患者中，如有梅毒史或梅毒血清反应阳性，应疑及冠状动脉口狭窄或阻塞，如同时伴有主动脉瓣关闭不全或在X线中示升主动脉局部增宽，可考虑为梅毒病变引起，但仍不能完全除外合并冠状动脉粥样硬化病变所致。
预后 发现单纯性梅毒性主动脉炎后，即应给予充分治疗，可防止病变进展，预后尚好。如患者伴有主动脉瓣关闭不全，预后常随舒张期血压高低、有无心力衰竭和有无心绞痛而定。舒张压愈低，表示主动脉瓣关闭不全愈明显，常产生心脏明显增大和早期出现左心衰竭。无心力衰竭者有时可维持5～6年或更长时间，一旦出现心力衰竭，病情可迅速恶化，1年内死亡率约50%,3年内死亡率为70%，至10年生存率仅为6%；如患者伴有心绞痛，则预后更差，常于发生心绞痛后短期内突然死亡。
防治 根据临床类型而定。如属单纯性梅毒性主动脉炎，可不用碘或铋剂作准备，以普鲁卡因青霉素G肌内注射，每日60万u共10天。对青霉素有过敏反应者，可每日用四环素3g或红霉素2～3g口服10～20天，疗效较青霉素差。
如患者伴有主动脉瓣关闭不全、心力衰竭或心绞痛，则开始剂量宜小，约青霉素每日1万u，于用药2～3天后，如症状或心电图无明显恶化，再逐渐增大剂量至每日60万u，共10天。约50%患者于治疗后可示Jarisch-Herx-heimer反应。常在24～48小时内出现，持续约6～12小时。部分患者，驱梅治疗后，心电图示明显S-T段和T波恶化，出现心绞痛或使之增剧。如在治疗后出现轻度Jarisch-Herxheimer反应，可减少剂量。如Jarisch-Herx-heimer反应明显，心绞痛频繁发作和发作时间延长，或心力衰竭恶化，应考虑暂停驱梅治疗。
晚期梅毒驱梅治疗不能使病变好转，如治疗后螺旋体抗体持续阳性，可能表示螺旋体感染仍继续存在，因此必须反复治疗。如合并主动脉瘤、明显主动脉瓣关闭不全或冠状动脉口狭窄者，需考虑施行主动脉瘤切除术、主动脉瓣人造瓣膜替换术、冠状动脉口内膜截除术或冠状动脉旁路手术。
我国大部分地区已基本消灭梅毒，仅在少数边疆地区仍有个别晚期梅毒病人发现，这多未在早期接受充分治疗。因此在少数边疆地区除进行性生活卫生宣传外，如发现早期梅毒，应进行充分治疗。