战伤肠瘘

战伤后肠瘘是腹部战伤的严重并发症，肠道与体表皮肤之间形成异常的直接沟通，肠内容物循此外溢，引起感染、内稳态失衡与营养不良等一系列病理生理改变。病因 肠战伤初期处理不当，肠系膜边缘或腹膜后裸区遗漏有小穿孔，肠壁血肿或较重的挫伤，肠系膜血管损伤后血运受影响的肠襻未予妥善处理，操作技术上的错误，腹腔内异物或引流物压迫肠壁产生坏死等均可导致肠瘘； 腹腔内严重感染，肠襻血管受影响或因感染直接侵蚀肠壁或影响吻合口的愈合；腹壁缺损或切口裂开，肠襻外露继发感染或损伤破裂成瘘； 严重创伤后，伤员有严重低蛋白血症未能及时纠正，致使胃肠道吻合口愈合不良，也可产生肠瘘。
病理生理改变 肠瘘发生后，大量肠液丢失将产生两个方面的改变： 一是脱水、电解质及酸碱失调、循环血容量减少，发生肾功能衰竭、氮质血症或周围循环衰竭。二是消化吸收障碍引起营养不良出现恶病质。前一改变迅速，在肠瘘发生后短期内即明显出现，后一改变较为缓慢，出现在肠瘘的后期。外溢的肠液，尤其是十二指肠瘘与高位小肠瘘的肠液内含有大量消化酶，腐蚀周围组织。使肠液内细菌随之侵入，引起局部或腹腔感染，继有败血症、感染性肝炎、脑炎等发生。也可因感染导致局部血管破裂出血、胃肠道应激性溃疡和胃肠道大出血。肠瘘感染以革兰阴性杆菌为主，因而，伴有该菌种感染的一系列病理生理改变。营养不良使机体抗力下降，感染难以控制又加重营养不良，两者相互影响形成恶性循环。
临床表现 有肠液或气体从创口溢出，或从创面直接观察到破裂的肠管，肠粘膜外翻等是肠瘘的主要症状。但瘘口较小时，可仅有类似脓窦或腹膜炎的症状而无明显的肠液或气体外溢。除局部症状外，肠瘘病人尚有感染，营养失调，水、电解质与酸碱失衡等全身症状。诊断 腹部外伤或经初期处理后，如出现持续顽固性腹胀时，应考虑到有肠瘘的可能。当创口出现肠液、气体等现象时，诊断即可确立。但有时瘘口很小，瘘管细长曲折，肠液流出量少而难以确诊。为明确诊断和了解瘘管走向、位置、脓腔及肠腔有无其他病变需作进一步检查。观察口服骨炭或染料（如龙胆紫）是否在分泌物中出现，以确定有无肠瘘，并可从瘘口出现骨炭或染料的时间推测瘘口的位置与大小。但瘘口较小或瘘管曲折时，骨炭或染料不易流出，故检查阴性时，仍不能除外肠瘘的可能。疑难病例可行瘘管造影，从瘘管口灌注造影剂可确定是否有瘘并明确瘘的位置、大小、瘘管与脓腔的范围及部分肠管的情况。胃肠道钡剂检查与瘘管相结合可显示瘘管与全消化道的关系。
肠瘘可分为不同类型，其治疗方法与预后也不尽相同。
❶管状瘘： 是指肠壁瘘口与腹壁外口间有一瘘管，较常见。大部分肠内容物仍可流向远段肠襻，若无妨碍愈合因素，如远段肠管梗阻、异物存留、管道上皮化或瘢痕化等存在时，非手术治愈率达80～90%。
❷唇状瘘： 为肠瘘瘘口的粘膜部分外翻与皮肤愈着成唇状，肠液的流出量一般较多、非手术治愈的可能性很小，需进行手术治疗。
❸完全瘘： 是指肠管完全断裂、肠内容物完全流出肠腔外，需经手术始能修复。腹部战伤后并发的肠瘘，以多发瘘较多，十二指肠和小肠上段的肠瘘因水、电解质与营养丧失较多，病理生理的改变亦较明显，治疗较困难，预后较其他部位的瘘为差。
治疗 肠瘘的治疗原则为充分引流；妥善处理瘘口；严格控制感染； 合理地选择确定性手术时机和方式； 加强水、电解质与营养的补充； 防治并发症。早期彻底引流是防止产生腹腔内感染的关键步骤，双套管负压吸引加腹腔灌洗为较好的引流方法，较橡胶管或烟卷引流为佳。肠瘘病人的感染多为肠道细菌，应首选革兰阴性杆菌敏感的抗生素。
良好的瘘口处理能使肠瘘成为一个“被控制的瘘”，即肠液能按要求引流至体外或流向远侧肠段，恢复胃肠道的通畅，为瘘口的愈口创造条件。瘘口的处理可分为三个阶段： 第一阶段是经早期引流形成瘘管后，继续使用负压吸引。如无妨碍愈合的因素存在，管状瘘一般可在3～6周内愈合。第二阶段是感染已基本控制，可根据瘘的类型与不同条件采用机械方法将瘘堵塞。管状瘘外堵法： 可用医用粘合剂(α-氰基丙烯酸甲酯或异丁酯)、盲端导管、水压等法，使肠液通向远端肠襻不再外溢。此类外堵方法只适用于直径在1.5cm以下的管状瘘。唇状瘘内堵法： 肠粘膜已与周围皮肤愈着的唇状瘘可用硅胶片暂时内堵（见图）。第三阶段是当存在妨碍愈合的因素，或内外堵均不满意时，可进行决定性手术治疗。手术时机选择决定于感染被控制的情况； 伤员全身状况是否良好； 腹腔内粘连的情况等。因此，决定性手术不宜在早期进行。手术方式有肠段部分切除端端吻合术，肠管楔形切除缝合术，空肠浆膜覆盖修补术与肠瘘旷置术等。其中以肠段部分切除端端吻合术最为常用，效果也较好。局部缝合修补术虽简单，但成功率甚低，不宜采用。为取得手术治疗的成功，除适当选择手术时机外，术前应改善病人的全身情况并准备肠道。手术中如广泛地剥离了肠襻，可附加肠内插管内固定排列术以防术后发生粘连性肠梗阻。肠瘘手术时，腹腔内污染的范围广泛，程度严重，术后宜进行腹腔灌洗与负压引流。

外固定式硅胶片内堵示意图
1瘘口 2固定架 3腹壁 4肠管 5支撑杆 6定向线 7硅胶片

肠瘘患者的一系列病理生理改变是肠液漏出所引起，因此，治疗中要设法减少肠液的丧失量，控制已流出的肠液不使泛滥，并根据伤员与漏出液的情况经静脉或胃肠道补充水、电解质与营养。在瘘发生后早期，感染与瘘口均未被控制，肠液的流失量亦大，静脉是主要补充途径，周围静脉输入的量与质均受到一定的限制，只适用于流量小无严重并发症的低位瘘。完全胃肠外营养(TPN)能代替胃肠道营养。并能根据需要调整输入液体的量，补充电解质、热量与氨基酸等营养要素，有利于纠正负氮平衡； 特别是静脉输入高营养液后，胃肠道、胰腺的外分泌减少50～70%，有利于肠瘘的愈合。TPN是治疗肠瘘的主要方法，并可作为肠瘘术前准备与术后治疗之用。但是TPN时可因腔静脉插管，输入高糖、高氮物质而引起败血症，代谢紊乱及其它并发症，故能经胃肠道补充营养时（如瘘口已经外堵或内堵），应尽早从胃肠道补充营养。胃肠道营养可根据瘘的位置，大小与瘘口局部处理的情况进行口服或管饲。导管经瘘管插入下段肠襻或另行造口。饮食以日常饮食或牛奶为主，也可用要素饮食，其优点是： 渣少，能在较短(100cm)的肠段中被吸收，较少刺激胃肠道分泌，有利于肠瘘的愈合。肠瘘的治疗除上述几方面外，还应防治全身感染和腹腔感染，胃肠道出血，水、电解质失衡引起的代谢紊乱，循环衰竭与肾功能衰竭，营养不良引起的低蛋白血症，肝功能衰竭等。