心脏瓣膜整形术

心脏瓣膜整形术又称瓣膜重建术乃指在原有病变瓣膜的基础上加以修整，使之恢复近似于正常的解剖结构与生理功能。此类手术通常在体外循环下直视进行。心脏瓣膜整形手术所涉及的范围很广，包括心脏四组瓣膜的各种后天性与先天性病变。早在六十年代初期心脏瓣膜整形手术已在临床广泛应用，但由于当时适应证较宽，对于一些严重损毁的瓣膜无法得到满意的手术效果。七十年代随着瓣膜替换手术的成功与大量开展，使得整形手术似乎退居次要地位，但是近几年由于增加了对心脏瓣膜替换术与整形术的深入了解，对于一些瓣膜损坏较轻，适应证强的病例采用瓣膜整形手术常能得到十分满意的结果。可以预见在八十年代心脏瓣膜整形术在瓣膜外科中仍将占据相当重要的位置。
二尖瓣整形术 二尖瓣损害最多见的是风湿性病变，但也可为先天性畸形、外伤或心肌梗塞等病变。二尖瓣整形术包括切开交界、修补瓣叶、调整瓣环的大小和位置以及修补腱索和乳头肌。现根据二尖瓣的病理变化分述如下：
二尖瓣单纯关闭不全 由于二尖瓣环扩大，瓣叶不能完全合拢所致的关闭不全比较常见。整形的方法是缩小二尖瓣环。从解剖特点来看二尖瓣环并不是一个完整的纤维环，该环的前1/3周长乃为二尖瓣前瓣与主动脉瓣的延续部分，而环的后2/3周长即二尖瓣后瓣的附着缘才是真正的瓣环。缩小二尖瓣环的基本原则是缩短二尖瓣后瓣的附着缘。手术方法大致可分三种即交界部环缩术、半周环缩术与全周环缩术。交界部环缩术是早期常用的方法，先在前交界以左纤维三角为起点向后在瓣环上作1～2cm之褥式缝线，然后在后交界以中心纤维体为起点向后在瓣环上做一同样的褥式缝线。缝线在小垫片上结扎，后瓣环可以缩短2cm左右。对于二尖瓣环高度扩大的病例此法有时矫正不充分。全周环缩术是由Carpe-ntier医生创用，乃由一适当大小的金属环，外包以涤纶布，将扩大的二尖瓣环全周均匀地缝在金属环上。此法的优点是缝合牢固，但操作较繁琐且不易调整瓣口的大小。半周环缩术乃是在二尖瓣前交界和后交界之间用带片的双头针沿二尖瓣后瓣环放置半周荷包缝线，此时经心尖向左心室注水观察回流程度，同时拉紧缝线，待瓣环缩小至满意大小时结扎缝线。此法优点是方便易行，而且可任意调整瓣环缩小的程度。
用于二尖瓣叶卷缩、穿孔或撕裂所致的关闭不全从理论上说基本手术原则应是缝合撕裂处，闭合瓣叶穿孔或将瓣叶补片加宽，但事实上这样复杂的整形不仅手术复杂而且不易恰到好处，比较现实的方法是缝合穿孔或缺损处同时进行环缩术，使二尖瓣后瓣前移向前瓣靠拢以彻底消除回流。
由于瓣下装置失常造成的关闭不全，如腱索或乳头肌的伸长、断裂均属此类。在心室收缩期二尖瓣叶向心房侧脱垂而导致不同程度的回流。手术方法是将断裂的腱索与邻近的正常腱索缝在一起，将断裂的乳头肌重新缝合固定于左室壁。如为腱索过长可将腱索附着部的乳头肌劈开，将腱索的一部分埋入劈开的乳头肌内并加以固定。此法手术显露较困难且缝合固定并非十分牢靠，因此，二尖瓣脱垂严重者往往需要行瓣膜替换术。
二尖瓣狭窄合并关闭不全 包括二尖瓣交界粘连合并瓣叶卷缩及腱索短缩者，也包括单纯二尖瓣狭窄行交界切开术所造成的关闭不全，这些病变绝大多数属于风湿性病变。手术基本原则是首先解除二尖瓣狭窄包括切开粘连的交界，劈开瓣下粘连融合的腱索与乳头肌，甚至剥除瓣叶边缘的钙化结节，尽量恢复瓣叶的活动度，然后缝合或修补瓣叶的缺损，经左心室注水测试如仍有残余回流则可进一步行环缩术。环缩以后的二尖瓣口不应小于2.5cm。由于二尖瓣狭窄合并关闭不全的病理变化涉及到整个二尖瓣装置，整形手术的效果常不满意，尤其当瓣下病变严重者应行瓣膜替换手术。
三尖瓣整形术 功能性三尖瓣关闭不全多继发于二尖瓣病变，通常为重症风湿性二尖瓣狭窄。由于长期左心房及肺静脉淤血，继而肺动脉压升高，右心室肥厚，三尖瓣环扩大，三尖瓣叶不能对合而造成回流。如果三尖瓣回流较轻，一旦矫正了二尖瓣病变，肺动脉压力下降，三尖瓣回流也自行减轻以至消失，这种可逆性变化无需外科处理。但如三尖瓣环过度扩张则会成为不可逆改变，必需手术整形。也有少数器质性三尖瓣关闭不全如外伤等也需行整形手术。三尖瓣关闭不全的整形手术是缩小三尖瓣环，使三尖瓣前瓣向内靠拢。三尖瓣环近似半圆形，瓣环的内1/3即隔瓣附着缘走行于室间隔上，没有明显的伸缩性，瓣环的其余2/3沿右房室沟走行，伸缩性很大。因此三尖瓣环缩主要是缩短沿右房室沟走行的三尖瓣环组织。手术方法可缝缩前、后交界部的瓣环，也可采用适当大小的Carpentier环均匀固定在三尖瓣环上，但目前较多采用的是半荷包环缩法。即用带垫片的双头针自隔瓣后端交界处进针缝在三尖瓣环上，两针沿着右房室沟的内缘的瓣环组织一直缝到隔瓣的前端，构成半荷包。此时让心脏复跳，逐步拉紧半荷包线，将三尖瓣环缩小至回流消失然后打结，这种半荷包环缩法也称为DeVega手术。
三尖瓣下移是一种不很少见的先天性畸形，三尖瓣的附着缘特别是隔瓣和后瓣下移造成三尖瓣关闭不全。同时右心室壁一部分变薄，即所谓“心房化”，严重地损害了右心室的收缩功能。整形手术包括三尖瓣环缝缩术以消除回流和房化右心室折折缝合术以改善右室收缩功能。但是对于三尖瓣重度下移而且瓣叶发育不全者无法进行满意的整形手术，常需考虑三尖瓣替换术。
肺动脉瓣整形术 肺动脉瓣关闭不全多为继发性，无需手术矫正。肺动脉瓣狭窄绝大多数为先天性畸形，单纯瓣膜狭窄者可行肺动脉瓣直视切开术。如肺动脉瓣叶及瓣环均有狭窄者则应考虑整形手术。手术原则为切开狭窄的肺动脉瓣、切断肺动脉瓣环、补片扩大肺动脉瓣口径。如果肺动脉瓣叶及窦部发育不良，为防止肺动脉补片扩大后出现回流可采用带单瓣的补片，这种单瓣补片可选自同种或异种主动脉壁，也可用戊二醛处理后的牛心包组织缝制而成。如果肺动脉严重发育不全则应考虑行带瓣管道的转流手术。
主动脉瓣整形手术 主动脉瓣狭窄多数为先天性畸形。如果主动脉窦及瓣叶发育良好，可行主动脉瓣直视切开术。成年人的主动脉瓣狭窄或为风湿性或为先天性二瓣畸形的基础上钙化所致，这种病例单行主动脉瓣直视切开或钙化剥脱手术都会造成关闭不全，目前已很少人采用，而倾向于换瓣手术。
主动脉关闭不全在多数情况下不能做整形手术，目前较多采用换瓣术。对于年青病例，由于主动脉瓣脱垂所致的主动脉瓣关闭不全可以行整形手术，这类病变多见于高位室间隔缺损或主动脉窦瘤患者。由于主动脉瓣下缺少肌性支持，主动脉右瓣常常下坠、伸长、脱垂。其游离缘不能与另外两个瓣叶的游离缘处于同一平面，从而造成关闭不全。整形手术的原则是缩短该脱垂瓣叶的游离缘，并将折叠后的瓣叶边缘悬吊在交界部的主动脉壁上。为了防止手术后固定线撕脱，可在脱垂瓣叶的折叠部用绦纶片加固。与此同时，补片闭合室间隔缺损后对于主动脉瓣也有一定的支托作用。如果脱垂的主动脉瓣叶移位太多，瓣叶又十分菲薄，上述整形手术效果往往不满意。如年纪较大，应争取行换瓣手术。