不典型心肌梗死

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指某些没有病理性Q波，但是有典型的临床表现；或虽有病理性Q波，但被其他因素所掩盖；或者梗死部位特殊；或急早期未被发现的心肌梗死。

据统计，不典型心肌梗死约占急性心肌梗死的30%～40%。心肌梗死心电图改变不典型甚至阴性的原因，概括起来有以下几种：(1)心肌梗死并发室内传导异常：预激综合征、束支传导阻滞的图形不仅可类似心肌梗死，同时也可掩盖心肌梗死图形，使诊断发生困难。(2)小灶性或包绕性心内膜下心肌梗死：有一些急性心肌梗死病人的心电图始终不出现梗死图形，此种情况可见于：
❶ 小灶性心肌梗死：梗死面积＜2cm²，心电图无特异改变或阴性，临床症状非常轻微，也无特异性，诊断十分困难。

放射性核素心肌灌注显像可能显示心肌局部灌注缺损；
❷ 包绕性心内膜下心肌梗死，因其产生的梗死向量互相抵消，故心电图上不出现梗死图形，但可能出现临床症状及酶学改变。

(3)心电图一过性伪正常化，据Sclravosky报道，急性后侧壁心肌梗死发病12～24h，V₂、V₃导联的ST段由压低回至基线，心电图可呈阴性。Sagie报道18例前壁急性心肌梗死发病早期不出现ST段抬高，T波正向，稍显高大，发病24h后方出现Q波且逐渐加深，故急性心肌梗死发病12～24h左右心电图可呈一过性伪正常化，应引起警惕，遇到可疑病例，应进行追踪观察。

(4)延缓出现心肌梗死图形：急性下壁心肌梗死发病12～24h甚至数日后才出现心肌梗死图形。其原因可能因发病早期病变范围较小，心电图反映不出来，俟病变发展到一定程度，心电图上才出现梗死图形。

(5)特殊部位心肌梗死：由于梗死部位特殊，常规导联反映不出梗死图形，可见于：
❶ 局限性高侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL导联不出现心肌梗死图形，须将V₄～V₆导联电极上移1～2肋间才能描记出梗死图形；
❷ 正后壁心肌梗死：V₁、V₂导联只出现R波增高，描记后壁导联方能显示病理性Q波；
❸ 右心室心肌梗死：只有描记右胸导联(V_3R、V_4R、V_5R)才能显示典型图形。

(6)仅出现ST－T改变的心电图变化：此易造成诊断上的困难。可见于：
❶ 初始超急性损伤期心肌梗死；
❷ 无Q波心肌梗死；
❸ 相对应的多部位心肌梗死，病理性Q波被相互抵消或掩盖，仅表现为ST－T变化；
❹ 同一部位再梗死：可表现为原有的Q波加深、加宽，也可能只出现STT变化。此外，心电图描记时间过早，没有进行追踪观察，以及描记技术问题，例如电极位置不当，没有加测一些附加导联等，都可使急性心肌梗死心电图改变不典型或出现阴性。