尿路结石

包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是泌尿系常见的疾病。结石成因与尿路感染、梗阻、代谢紊乱及生活环境有关。表现有腹部或腰部绞痛及血尿。梗阻时可出现脓尿及肾积水。X线平片多数可直接显影。治疗可用药物排石，或行体外冲击波碎石术，必要时手术取石。

尿路结石

又名砂淋。乃结石留滞于肾、输尿管、膀胱及尿道所致。症见腰痛剧烈，转侧不安，血尿，尿中夹砂石，排尿困难，点滴而下或尿闭。治疗：❶药线点灸三焦俞、下关元、阴陵泉。
❷金钱草、鸡内金、海金沙或穿破石、滑石、车前草、茅根、石苇，水煎服。

尿路结石

尿路结石是泌尿系的常见病，是肾、输尿管和膀胱等结石的统称。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石； 膀胱和尿道结石称为下尿路结石。尿路结石由尿内多种晶体物质和非晶体物质沉积、聚集而成。结石的病因尚未明确，故防治方法也不满意。尿路结石多见于青壮年，世界上有许多膀胱结石的所谓“结石多发区”如泰国、埃及、印度、智利、巴西等。我国尿路结石发病率在云南、广东、贵州等地较高；而东北和西北等省发病率较低。解放后，由于营养条件改善，过去常见的小儿膀胱结石已明显减少，而成年人的上尿路结石却逐渐增加。
一般结石多有一个核心，尿中晶体和粘蛋白构成的基质网架围绕着核心聚集，逐渐增大，形成结石。核心的大小、形状不一，尿中固有的晶体、非晶体，以及血块纤维蛋白、细胞碎屑、管型、细菌和各种异物都可成为核心。如结石核心物质和周围一致时，核心的界限并不清晰。
结石的成分可以用化学分析、偏光显微镜、X线衍射、原子吸收光谱、红外线吸收光谱等进行检定。纯结石很罕见，常见的是一种成分为主、含有少量其他成分的结石。各种结石的理化性质如下表：

各种尿路结石的物理化学性质

病因 结石的病因复杂，大致可分为三类。
(1) 局部病因有：
❶尿淤积。尿路梗阻引起的尿淤积，导致尿中晶体或其他颗粒滞留而形成结石。尿路梗阻往往继发感染，形成所谓“感染石”，多为磷酸钙和磷酸镁铵石，结石的出现又加重梗阻，造成恶性循环。长期平卧位，不利于尿液引流，同时还可导致骨胳脱钙，增加形成结石的机会。
❷感染。有些细菌可分解尿素产生氨使尿碱性化，促进磷酸盐析出，形成磷酸镁铵结石。感染时细菌、坏死组织和脓块等可成为结石的核心。结石易继发感染，后者又使结石迅速增大或形成多发结石。
❸异物。尿路的异物如导尿管、丝线，由于经常与尿液接触，日久也可成为结石的核心。
(2)新陈代谢紊乱：
❶钙代谢紊乱。高血钙可引起高尿钙，形成含钙的尿石，约占全部尿石的90%。高血钙和高尿钙可由甲状旁腺激素分泌增加所致。此激素既增强骨细胞的溶骨作用，使骨胳钙进入血循环，并提高肠管对钙的吸收，使血钙升高；又作用于肾脏，降低磷酸盐的再吸收，增加尿内磷酸盐排出，因此血磷显著降低。通常血钙和血磷的乘积为一常数，血磷降低则导致血钙升高。因此约60%甲状旁腺功能亢进症可引起高尿钙，发生肾结石。肾结石病人中2～16.5%由甲状旁腺功能亢进引起。其他如乳碱综合征、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇症和原发性高尿钙症等，均可引起高血钙和高尿钙而形成尿石。
❷尿酸代谢紊乱。原发性者多见于痛风，目前发现先天性酶的异常导致嘌呤代谢紊乱。继发性者见于白血病、肿瘤等，尤其抗癌治疗过程中大量细胞破坏时。在浓缩的酸性尿中尿酸析出形成结石。
❸黄嘌呤代谢紊乱。由于黄嘌呤氧化酶缺乏，也可导致黄嘌呤结石，但很罕见。
❹胱氨酸代谢紊乱。常见于先天性胱氨酸尿的病人，由于肾小管再吸收功能异常，尿中数种氨基酸含量均增高，而不易溶解的胱氨酸晶体析出形成结石。
❺营养紊乱和维生素缺乏。婴幼儿可因营养缺乏而发生膀胱结石，动物实验中，维生素A缺乏可使尿路上皮角化、脱屑，成为结石核心。而成人的含钙和尿酸肾结石却与进食过多的乳制品、肉类、糖类有关。
❻肾小管性酸中毒，是一少见的肾小管病变。系远端肾曲管排出氢离子的功能障碍(I型)，或近端肾曲管再吸收碳酸氢盐功能障碍(Ⅱ型)所致。病人因酸中毒，引起骨胳脱钙，钙自尿路排出而形成肾结石。Ⅰ型最易形成肾结石和肾钙化。草酸钙结石是最常见的结石，但患者血尿化验结果均正常，目前对病因尚缺乏了解。
(3)气候、水质、遗传、性别和药物等因素对结石形成也有一定的影响。日照时间长，气候干热可使尿浓缩，容易形成尿石。有报道正常人尿石发病率是1:1,000，而结石病人子女的尿石发病率高达40:1,000，提示与遗传因素有关。男性尿石较女性多见，可能与女性尿道短而粗，尿中枸橼酸含量和保护性胶体较多有关。此外，某些药物如磺胺噻唑和磺胺嘧啶等磺胺类药物、利尿药乙酰唑胺、抗结核药氨硫脲以及索米痛、四环素等都有引起结石形成的可能。
结石形成的理论 (1) 肾钙斑学说： Randall (1937年)发现在肾小盏内，肾集合小管上皮细胞有钙化斑的病理变化，表面粘膜脱落后，钙斑即成尿石核心。同时在尿石标本中发现有自肾小盏脱落的痕迹。显微X线摄影及X线衍射技术发现钙斑分布似在淋巴系统内，因而认为结石形成和肾的淋巴系统有关。
(2) 胶体学说： 尿是含有粘液素、核酸、硫酸软骨素、糖类等胶体物质的胶体溶液，由于胶体的保护作用，能溶解更多的溶质。当胶体“老化”后就出现溶质沉淀而形成结石。黑种人、妇女、孕妇尿中胶体活性较高，他们结石的发生率较其他人低。
(3)基质学说： 认为尿石的形成，必须先有基质模型，然后晶体沉附其上形成尿石。基质为一种粘蛋白，其中64%为蛋白，由八种氨基酸组成，15%为糖类，其中1/3为氨基糖。基质的主要来源是尿中的类粘液素。在质和量上正常人和多发结石病人之间似有所不同。
(4) 抑制物学说： 认为正常人尿中含有某些能防止晶体沉淀的物质，而结石病人尿中缺少这种抑制物。镁离子、枸橼酸、焦磷酸盐和某些肽类都具有这种抑制作用。酸性粘多糖是最强有力的晶体聚集抑制物。
(5) 尿过饱和结晶学说： 认为尿石是由尿析出晶体成分所形成。有人单用过饱和的溶液进行试验，其中不附加任何基质类物质，或用纤维薄膜除去尿中大分子物质也能形成人造结石，说明过饱和结晶似为结石形成的主要机转。
(6) 综合性因素：尿中存在各种离子和分子，包括结构很复杂的水，有的互相吸引，有的互相排斥。企图用一个学说、一种简单的现象来说明结石的形成原理是不切实际的。目前无论研究工作和临床工作都趋向于进行综合性的观察。七十年代以来由于物理化学研究的突飞猛进，使应用科学方法对尿进行综合研究有了可能。例如对比正常人和屡发结石病人的尿，研究在K+、Na+、Ca++、Mg⁺⁺、NH+4等离子作用下草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵等的饱和程度以预测形成结石的机会。最近在计算结石形成可能性时又把pH、尿酸以及酸性粘多糖的因素包括进去，取得一定进展。
病理 不论结石发生在任何部位都可引起以下三个方面的病理变化。
❶梗阻。尿路结石在各个部位都可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水。最常见的是输尿管结石造成的输尿管和肾积水。膀胱结石长期阻塞尿道内口可引起膀胱壁增厚，以至双侧输尿管肾积水。但有时尿却可自尿石周围通过，如肾铸状结石及巨大膀胱结石，并不引起积水，梗阻性无尿较少见。
❷感染。结石常合并感染，感染多是慢性和进行性的，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓。
❸损伤。结石可使邻近的移行上皮细胞水肿，形成溃疡。粘膜长期受到刺激，可形成鳞状细胞癌。周围组织可发生纤维化，炎性细胞浸润，形成炎症性狭窄或继发性憩室。
症状 尿路结石所致的梗阻、损伤、感染及肾功能障碍的病变可引起下列临床表现：
❶结石本身引起的症状。肾、输尿管结石梗阻可引起绞痛、膀胱结石可引起排尿痛。结石损伤局部粘膜可引起不同程度的血尿。膀胱和尿道结石还可引起排尿困难。
❷感染引起的症状。有时结石仅表现为泌尿系急性或慢性感染如发热、腰痛、尿频、尿急、脓尿等。此时应检查感染的原因，方不致误诊。
❸肾功能障碍。一侧肾输尿管结石的梗阻，可引起一侧肾积水和进行性的肾功能减退。如双侧肾输尿管结石，最终将可能发展为尿毒症。
诊断 凡伴有疼痛的血尿或运动后出现血尿都应考虑结石的可能，但有些结石可以有无痛性血尿，或只有感染的症状，尿内排出砂粒史是重要的线索。一般体格检查常不能确定诊断。但尿道结石可在检查时触及。最重要的诊断方法是X线平片及尿路造影。90%以上的结石可在X线片上显影； 显影程度主要与含钙成分多少有关。各类结石在X线片之致密度以水为1，则分别为：磷酸钙22.0，草酸钙10.8，磷酸镁铵4.1，胱氨酸3.7，尿酸1.4。胱氨酸及尿酸常为不显影的阴性结石。结石大小对显影也有关系，2mm以下的结石常难在X线片上看出。尿路造影可进一步明确结石对泌尿系的影响。治疗 尿路结石的治疗方法有如下三种：
❶病因治疗。只有少数病人能找到结石病因，例如甲状旁腺功能亢进切除甲状旁腺瘤后，结石可能自行消失。尿路有梗阻时，必须解除梗阻才能避免结石复发。
❷药物治疗。如尿酸、胱氨酸结石可试用药物溶解。直径较小的肾、输尿管结石，可采用中西医结合方法促其排出。感染结石应采用抗菌药物，以避免结石复发。抑制尿素酶的药物（如乙酰异羟肟酸）可减少尿素分解、尿液碱化，防止结石发展。局部溶石药物(如G或M溶液，Renacidine,EDTA等)在个别病例有临床应用价值。
❸手术治疗。除直接手术摘除结石外，尚可应用经尿道手术，如输尿管套石、膀胱碎石等方法。合并感染时，原则上先控制感染。有梗阻和不易控制感染时可先行引流，然后治疗结石。肾结石已使肾完全丧失功能如形成脓肾，则在对侧可以负担生理需要情况下行肾切除术。双侧肾、输尿管结石应尽早解除肾功能较好一侧的结石。肾与输尿管结石同时存在时，应先解除输尿管结石。
肾结石复发率在10～60%之间，因此需加强预防，尤其对反复发生结石的病人更为必要。根据结石成分和可能找到的原因采取相应的方法：
❶解除梗阻。
❷防止感染。
❸多饮水，稀释尿中结石成分。
❹减少尿中有关成分或增加其溶解度：应用双氢克尿塞、磷酸盐纤维素（降钙）、别嘌呤醇（降尿酸）、右旋青霉胺（降胱氨酸），并改变尿pH等。
❺增加抑制物：如镁剂（草酸结石）正磷酸盐（增加焦磷酸）等。
❻控制饮食：根据结石成分采用低钙、低磷、低草酸、低嘌呤饮食。