小儿肾上腺疾病

小儿肾上腺疾病不多见。引起肾上腺皮质功能亢进者，有皮质醇增多症，醛固酮增多症和肾上腺性征异常症；引起肾上腺髓质功能亢进者，有嗜铬细胞瘤，有人认为髓质增生可引起髓质功能亢进；此外，尚有无内分泌作用的肾上腺肿瘤，如神经母细胞瘤等。本条目叙述皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤，其他见有关条目。
皮质醇增多症 皮质醇增多症是一种肾上腺皮质功能亢进症，系肾上腺皮质分泌过多皮质类固醇。本病散发于各年龄，但常见于成人，女比男多3至5倍。据统计儿童期由肾上腺皮质癌引起者占50%，腺瘤20%，双侧增生为30%。肿瘤患者，自主性分泌过多皮质类固醇，抑制垂体ACTH分泌，故正常肾上腺组织萎缩；而增生患者是因垂体前叶嗜碱性细胞瘤或下丘脑病变通过促肾上腺皮质释放因子(CRF)使垂体分泌ACTH过多有关，个别由肾上腺以外恶性肿瘤，如胸腺癌或成神经节细胞瘤分泌ACTH样物质所致。
皮质醇增多可使体内蛋白质分解，糖元异生，抑制垂体生长激素分泌；呈抗胰岛素作用，脂肪重新分布，引起水、钠潴留和排钾、钙，增加胃酸及消化酶分泌，使淋巴组织解体，抗炎能力降低。其表现如下：
❶肌肉消耗乏力，生长缓慢，面部肥胖呈满月形，脂肪堆积于颈后肩背，称“水牛背”，躯干及腹部脂肪也增多，出现紫纹，四肢相对瘦小。
❷高血压。
❸骨质疏松，常出现腰背痛甚至骨折。
❹易并发感染及消化道溃疡。
❺有肿瘤者，女性可出现阴蒂增大，生长过快，多毛，痤疮，声音变调等男性化症状，而女性征发育不良，乳房不发育和无月经；男性则表现性早熟，称肾上腺性征异常症，与肿瘤同时分泌甾酮类过多有关。
❻多血质，高血色素，中性粒细胞增加，淋巴细胞及嗜酸性细胞减少，高血糖及糖尿，糖耐量曲线异常，血浆钠和碳酸氢根轻度升高，钾降低。
诊断根据临床症状、体征及实验室检查。测定24小时17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇大都增加，或测定血浆皮质醇昼夜规律消失，初步可确定本病。腺癌患者腹部可扪到包块。病因诊断包括：
❶ACTH刺激试验，增生者尿17-羟皮质类固醇增加3～5倍。少数腺瘤患者可明显增加。腺癌无变化。
❷地塞米松抑制试验，增生者，试验后尿17-羟皮质类固醇减少一半以上，肿瘤者无变化。
❸双吡啶异丙酮 (metopirone) 试验，该药兴奋垂体分泌ACTH，又能抑制肾上腺皮质中可的松合成，正常人和增生者，试验后可的松前身物质增加，尿17-羟皮质类固醇比试验前增加2倍以上；肿瘤患者分泌可的松呈自主性，又抑制ACTH分泌，故本试验阴性。此外，定位诊断包括蝶鞍区摄片，由垂体嗜碱性或嫌色细胞瘤引起，后者蝶鞍可增大；肾上腺的大肿瘤，静脉尿路造影肾脏常移位；¹³¹I标记胆固醇的肾上腺扫描和腹膜后充气造影可鉴别肿瘤或增生。肾上腺外恶性肿瘤分泌类ACTH物质，引起皮质醇增多症常不典型，以色素沉着，浮肿较多见，病程发展快，对metopirone及地塞米松抑制试验无反应，治疗必须针对原发病。
鉴别诊断，(1)肾上腺囊肿可引起肾脏移位，X线摄片呈钙化斑，超声检查有液平面，无内分泌功能改变。
(2) 先天性肾上腺性征异常症 （男性化肾上腺皮质增生）:为常染色体隐性遗传病，由于酶缺陷使皮质激素合成障碍，雄酮合成过多，ACTH分泌过多而肾上腺增生，临床有不同类型：
❶21羟化酶缺乏，占95%以上，女孩呈假两性畸形，男孩阴茎巨大症，电解质代谢多数能维持平衡。
❷11羟化酶缺陷，皮质醇前身物质增加，高血压与男性化并存。
❸3β羟类固醇脱氢酶缺陷，多数有失盐和外生殖器畸形。
❹胆固醇合成△5孕烯醇酮的酶缺陷，呈失盐症状，男性完全女性化，而女性不呈生殖器异常。患者尿中可排出17-酮类固醇及皮质醇前身物质，皮质素试验治疗有助于诊断。
肾上腺肿瘤双侧性占10%,25%有包膜外转移，治疗以经腹部切口，同时探查两侧肾上腺为好。已知患者肿瘤局限于一侧，肥胖者亦可经腰切口切除肿瘤。腺癌已转移者，预后差，可用肾上腺皮质抑制剂二氯苯二氯乙烷，简称O,P-DDD作术前准备及术后治疗。肿瘤患者，术中、术后应补充肾上腺皮质激素，术后同时用ACTH，以使对侧萎缩了的肾上腺增生。对增生的患者，一般施行次全切除，但术后复发者约占50%，故有人主张行双侧肾上腺切除术，术后终生补充皮质激素。
原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症也称醛固酮症。因肾上腺皮质球状带腺瘤或双侧结节状增生所致，极少数为腺癌引起，呈自主性分泌过多醛固酮，儿童大部为增生所引起，有报告发病最小年龄为3岁半。男性比女性多见。
增多的醛固酮主要作用于肾小管，钠重吸收增加，排钾增加，氢离子分泌增加，形成低血钾、代谢性碱中毒，肾浓缩功能降低，多数病儿尿比重在1.010或更低，血容量增大，伴高血压。
症状主要表现为低血钾和高血压，肌肉无力、多尿、多饮、夜尿、头痛、抽搐或瘫痪。高血压属容量型，各实质器官损害轻，周围无水肿，缺钙击面试验(Chvostek征)常阳性。个别病儿生长发育延缓。
实验室检查，血钾下降，血钠偏高，血容量增加，代谢平衡试验可间接观察到醛固酮增加，血和尿醛固酮测定增加，醛固酮拮抗剂（螺旋内脂）试验，使症状体征改善，血浆肾素活性降低，肾上腺核素扫描和肾上腺静脉测醛固酮含量有助于定位诊断。
鉴别诊断需与继发性醛固酮增多症区别，如肾血管性高血压，失钾性肾炎，此类患者血浆肾素升高，其次是先天性醛固酮增多症(Bartter综合征)，此症血压正常，血浆容量降低，血浆肾素活性增高。
增生病儿可经腹行双侧肾上腺次全切除术，术后复发可用螺旋内脂控制，肿瘤患者切除肿瘤。
嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤可发生于身体任何含有嗜铬细胞的组织，包括肾上腺髓质，交感神经链，及主动脉，从十二指肠第三部分至肠系膜下动脉起源处的Zucker-Kandle体。功能性肿瘤具有合成和潴留儿茶酚胺（肾上腺素及去甲肾上腺素）升压物质，仅肾上腺髓质才有转甲基酶，使去甲肾上腺素转化成肾上腺素，它除升高血压外，尚可引起代谢改变。本病有见于1个月的婴儿，一般于9岁左右作出诊断，男多于女，少数有家族史，50%肿瘤呈双侧性，多发性或发生于肾上腺外组织，个别同时存在神经皮肤综合征和多腺体综合征。
收缩期和舒张期血压均升高，88%呈持续性，12%呈间隙性。眼底病变显著，少数阵发型高血压发作后，出现明显软弱无力，与成人比较，小儿更常发生头痛、烦渴、多尿、体重减轻、抽搐、视力减退和腹痛，因胃肠运动功能减少而易恶心、呕吐、便秘，少数有发绀和上肢水肿。肿瘤较大者可触及包块，膀胱内肿瘤可有血尿和排尿诱发症状发作。
诊断根据临床症状和体征，实验室检查白细胞通常升高，肾上腺髓质肿瘤有代谢改变者表现基础代谢增高，糖尿和血糖升高。药物试验对较大儿童有助诊断，如磷酸组织胺和胰高糖素激发试验适用于阵发型高血压，苄胺唑啉抑制试验用于持续型高血压。测定血浆和尿液儿茶酚胺及其代谢产物正间甲肾上腺素，3-甲氧基，4-羟基苦杏仁酸(VMA)及间甲肾上腺素，准确率为90%以上。定位诊断包括胸部照片，静脉尿路造影，下腔静脉插管分段抽血检查升压物质，腹膜后充气造影及选择性肾上腺中动脉或静脉造影术对较大儿童的诊断有一定帮助。定位诊断应于肾上腺能阻滞完成后进行。
根治方法是手术切除肿瘤。恶性者仅占2.4%。术前准备用苯苄胺(dibenzyline)每日1mg/kg，分二次口服，持续10日～2周，术前12小时停药，有利于扩张血容量，当心率快和心律不齐时，可同时用心得安。手术时多采用全身麻醉，以甲氧氟烷维持。90%以上嗜铬细胞瘤位于腹腔后，可经腹或腰部切口。腹部正中切口便于探查发现异位肿瘤。根据统计，双侧肿瘤者占23%，肾上腺外肿瘤占31%，手术时未发现，术后证实者占18%，故术中必须详细探查，怀疑有多发肿瘤时，用药物激发试验有助于诊断。术中避免用力挤压肿瘤诱发高血压危象，若发生时可用苄胺唑啉或硝普钠控制。术前将血容量提高至超过正常10%，术时输血量应多于失血量，并补充较大量的平衡盐溶液，便可预防肿瘤切除后休克发生。没有治疗的患者多伴发高血压脑病，心力衰竭而死亡。