历代对脏腑病机之研究

脏腑病机学说最早见于《素问·至真要大论》，在病机十九条中提出了：“诸风掉眩，皆属于肝； 诸寒收引，皆属于肾； 诸气膹郁，皆属于肺； 诸湿肿满，皆属于脾； 诸痛痒疮，皆属于心，诸厥固泄，皆属于下； 诸痿喘呕，皆属于上”的论点。这是《内经》根据临床所见的种种病症结合五脏的不同生理特性归纳而成的七条五脏病机。如对其余十二条关于风、寒、湿、热、火的六淫病机进行分析，则可见实际上也没有离开脏腑而孤立地论证六淫。如论热的病机，“诸胀腹大，皆属于热”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，“诸呕吐酸、暴注下迫，皆属于热”。再如，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，是由于寒邪伤及阳气，阳衰而不能制化阴寒，或为胃中寒甚而清水上泛，或为肾阳虚衰而小便不固，因而尿长而清，诸如此类，都与脏腑功能密切相关。虽然此十九条所概括的并不全面，但确为以后的脏腑辨证奠定了理论基础，为病机归纳作出了范例。
至汉，张仲景著《金匮要略》，亦是以脏腑经络学说作为基本论点的，认为证候的产生都是脏腑病理变化的反应，第一篇即名为“脏腑经络先后病脉证篇”，并作为总论渗透至全书各个病篇中，如《中风历节病脉证治篇》根据其经络脏腑所产生的病理变化，以在络，在经，入腑，入脏来进行辨证。又如《水气病脉证治篇》根据内脏病变所出现的证候按五脏之水分类论述。《五脏风寒积聚病脉证治篇》还论述五脏中风、中寒、五脏积聚以及五脏死脉等。此外，还有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的著名论述，提出了脏腑虚实及其病变传递规律，突出了应根据脏腑病机而治未病的思想。由此可见，禀承《内经》理论，根据脏腑病机对内伤杂病进行辨证论治是《金匮要略》的主要精神。
华陀著《中藏经》，他分析归纳了《内经》的《玉机真藏论》、《平人气象论》、《藏气法时论》、《脉解篇》、《经脉》、《本藏》、《本神》、《淫邪发梦》、《邪气脏腑病形》等篇的主要理论，并结合他本人的临证经验，写成《五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法》十一篇。他从平脉辨证的角度论证五脏六腑寒热虚实病证。例如辨肝脏之脉证，首先明确肝的生理属厥阴，主春气，与少阳胆互为表里，然后辨析肝脉之特征及其病理意义，并分析肝病的发展与转归，最后列出肝中寒、肝中热及肝虚冷三大证候。华陀还把脏腑生理与病理运用于辨证上，使脏腑辨证的理论系统化，这对后世研究脏腑病机具有很大的影响。
逊思邈所著的《千金方》是我国现存最早的医学类书。此书是以五脏六腑为纲综述该脏腑的生理、病理、辨证、治疗等方面，次列虚实寒热诸证候，然后博采仲景以后之众方而辨证施治。如此以五脏六腑为纲，分门别类，内容丰富，理法方药俱全的类书，实为创举。
脏腑分证，最先见于《内经》，至《金匮要略》、《中藏经》及《千金方》而各有发展。然诸家所论，以叙述成人疾患为多，而很少论及小儿者。至钱乙著《小儿药证直诀》时，该书才总结了一套以五脏为纲的儿科辨证法。如书中《五脏所主》说：“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇，虚则卧而悸动不安” ，“肝主风，实则目直大叫，呵欠，项急，顿闷，虚则咬牙，多欠”，“脾主困，实则困睡，身热饮水； 虚则吐泻生风”，“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者； 虚则哽气，长出气”，“肾主虚，无实也，惟疮疹，肾实则变黑陷”。钱氏在临床实践中认识到小儿脏腑在生理上和病理上与成人显然不同，指出：小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，“脏腑柔弱，易虚易实”。这是钱氏儿科的临诊论治的指导思想，对后世儿科学产生了深远的影响。
宋金时代，张元素以《内经·脏气法时论》为指导思想，并在《中脏经》的影响下，著《脏腑标本寒热虚实用药式》，将药物的归经和补泻作用与脏气的喜恶相结合，作出了系统的归纳。他在临诊中任用川芎散肝，细辛补肝，白芍泻肝；芒硝软心，泽泻补心，黄芪，甘草，人参缓心；甘草缓脾，人参补脾，黄连泻脾；白芍敛肺，五味子补肺，桑白皮泻肺；知母坚肾，黄柏补肾，泽泻泻肾。他对药物和脏腑之相互关系提出了独创的见解，并在临床实践中取得了卓越的疗效。其《用药式》颇得李时珍的重视，并将此采录于《本草纲目》中。
李杲著 《脾胃论》对脾胃之生理功能进行了系统的阐发，他认为人的生命主要依靠元气的维护，而元气是要靠胃气滋养的。但胃不能独行津液，又需得脾运始能输布，因此一旦脾胃受伤则百病由生。而且胃气一虚，五脏受病，就会产生“阳气下陷，阴火上乘”的病理状态。“火与元气不两立，一胜则一负”，此是东垣立论的要点。从而在“治则”上提出了要解决升阳与泻火的矛盾，首先以“益元气”为主的见解，元气旺，自然阳气升而阴火降，故创造了“甘温除热法”。这是贯注《脾胃论》全书的主要精神。这一点，经后世医家的实践证明确实符合临床实践。其代表方剂补中益气汤对许多劳倦内伤始为热中的病证都有显著的疗效。因此，他提出“脾胃为元气之本”，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”的论点。这是李氏关于内伤病病机学说的核心思想。此外，他还提出了所谓“肺之脾胃虚”和“肾之脾胃虚”两个问题，并进行了阐发。前者为脾胃虚损不能滋养肺气的一种病变，后者乃脾胃虚损，寒邪上侮的一种病变。但东垣《脾胃论》，详于治脾，略于治胃，详于升脾，略于降胃； 详于温补，略于清滋。这一点直到清代叶天士才作了发展。自《脾胃论》问世以后，医家们常侧重于五脏病机原理探讨，尤以脾肾为多，兼及肝、肺。
陈自明著《妇人大全良方》则以脏腑经络病机为纲领，论述妇产科疾病的发病原理。例如，他提出肝脾损伤为月经不调证的主要病机，称“妇人月水不通，或因醉饱入房，或因劳役过度，或因吐血失血，伤损肝脾，但滋其化源，其经自通”。脾为气血生化之本，肝为藏血之脏，若肝脾受损，则脾不生，肝失藏，化源断绝，必然导致月经不通。因此，补脾以生血，调肝以藏血，已成为后世妇科病诊治的一大准则。又如论及室女经闭成劳时说：“盖忧愁思虑则伤心，而血逆竭，神色先散，月水先闭。且心病则不能养脾，故不嗜食。脾虚则金亏，故发嗽。肾水绝则木气不荣，而四肢干痿，故多怒，鬓发焦，筋骨痿。”又如他论及喘满之病机时，以《内经》“出肾病肺”，“出肝害脾”，“出肺伤心”之说为依据的。陈氏继承和阐发了《内经》的脏腑经络理论，并结合临床实践经验，归纳成系统理论。
朱丹溪著《格致余论》，对心肾肝三脏的生理功能与病理变化进行了探讨，并提出了“阳有余，阴不足”论。所谓“阴不足”，主要是指肾所藏的阴精难成易亏而言的，他说：“男子四十而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动，已先亏矣。人之情欲无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也。”所谓“阳有余”，主要是指肝肾之中所存在的相火容易妄动而言的。而相火之易于妄动，实由于心火易为物欲所动的结果。他说： “古人谓不见所欲，使心不乱。夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也”。肾精之难于生长，心火之易于煽动，相火之易于妄动，丹溪认为这是人身中容易发生病变之关键。他认为想避免“阴不足”，首先要不使“阳有余”，不使相火妄动。因此，他告诫人们：“善摄生者，宜暂远帷幕，各自珍重，保全天和”，并著“饮食色欲箴”置于卷首。临诊时倡用泻相火以保阴精之治疗原则。这对某些适应证是有效的。
薛己《内科撮要》其中心思想是以脾、胃、肾、命门为主的，薛己重视脾胃是渊源于东垣的。他说：真精合而人生，是人亦借脾土以生。他认为因脾胃虚弱而不能统摄诸血者，必须以调补脾气为先；如果营血亏损，亦必须从调补脾胃入手。对于肾与命门，薛己认为必视其阴阳虚实之偏颇而论治，不囿于丹溪“阳常有余，阴常不足”之说。例如肾经阴精不足，阳无所化，导致虚火妄动，临证可见劳瘵、咳嗽、咯血等症，他主张用六味地黄丸以补之，使阴旺而阳化。若是因肾经阳气燥热，阴无以生，虚火内动而致者，则宜用八味地黄丸补之，使阳旺而阴生。若使脾肺两虚，无以资肾而阴阳俱不足者，则宜用补中益气汤合六味地黄丸，培补元气以滋肾水。可见薛氏重视脾胃，有异于东垣，他常脾肾并重。而其养阴之法又不同于丹溪，不泥于寒凝之剂，而以温化为主。因概服知柏等滋阴泻火之品，每易伐伤脾胃。此似又胜丹溪一筹。
赵献可阐发薛己之学，独重于肾水命火，著《医贯》六卷，对命门学说加以发挥，提出：“人身之主非心，而为命门”之说，并说：“命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中，是为真君真主。”他认为命门之火乃人身之至宝，无形之火为生机之所系。他的结论是“欲世之养身者，治病者，的以命门为君主，而加意于火之一字”。他认为六味丸是壮水的主剂，凡肾水虚而不足以制火者，非此方便无以济水； 八味丸是益火的主剂，凡命门火衰不足以化水者，非此方便无以济火。而两方运用得宜，能达到益脾胃的目的。由此可见，薛己脾肾并举而无上下，献可则以肾命概括脾胃，两者同中有异，各具特点。易水之学至此可谓发生了一大变革。
孙一奎著《赤水玄珠》是根据《难经》“命门者，谓精神之所舍，原气之所系”一语悟出命门只是两肾之间的原气而已，并无形质可指。对三焦问题，他认为只有一个，即是膀胱之用，原气之使，作用虽能普及上中下三部脏腑膏膜之间，实无具体形质存在于五脏六腑之外。综观孙氏之学，以命门为动气之所系，三焦为原气之别使，火为生生不息之机，气有宗、营、血、卫、原之别，统关于人身阴阳两气，这是他对脏腑病机的发挥。
李中梓著《医宗必读》倡《先天后天根本论》，认为人身根本有两处： 一是先天之本，一是后天之本。先天之本在肾，后天之本在脾。因此在治疗方面主张先天分水火，水不足而引起火旺的用六味丸，火不足而导致水盛的用八味丸。后天分饮食劳倦，饮食伤者是虚中有实，用枳实丸消而补之； 劳倦伤者纯属虚，用补中益气汤升而补之。由此可见，这是脾肾并重的观点，其治肾，基本上接受了薛己，赵献可的方法； 其治脾，则又渊源于张元素、李东垣的主张，确是兼收并蓄，具相得而益彰之妙用。
张介宾对肾阴肾阳进行了卓越的论述，著《景岳全书》倡“阳非有余，阴常不足”之论，认为：“凡阳气不充，则生意不广，故阳惟畏其衰，阴惟畏其盛，非阴能自盛也，阳衰则阴盛矣。凡万物之生由于阳，万物之死亦由于阳；非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣”。至于阴，则认为：“物之生，生于阳； 物之成，成于阴”。《内经》称：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。所以阳非有余，而阴亦仍不足。他论述了真阴之象。阴为精，阴成形，阴虚则精虚，精虚则气无所依，生化之机息矣，故主死。并指出五脏虽各有阴精，但都统归于肾，而肾的藏精之所，称“命门”。命门兼具水火，为性命之本，故欲治真阴，当治命门。命门之火，谓之元气； 命门之水，谓之元精。无水无火，皆在命门，统称为阴虚之病。他论元阴元阳之相互依存关系是比较辨证的，认为阴不能无阳，无气便不能生形； 阳不能无阴，无形便不能载气。他由此而提出了“阴中求阳，阳中求阴”的指导思想，制定了左归右归以治阴阳不足之证，辨证而治，颇具卓识，治疗虚损诸证，实有其独到之处。他曾说：“凡临证治病，不必论其有虚证，无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气。亦不必论其有火证，无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温以培命门脾胃之气”。张氏被后世称为温补派之中心人物，给当时及后世医界的影响很大。但亦有反对张氏之说者，或攻其一点，不及其余； 或不善学者，往往不能掌握原则与分寸，动辄以温补误人，此实非张氏之过，乃不善学者之过也。
绮石著《理虚无鉴》对虚劳一证，颇多心得，认为虚劳的病理变化，主要是精血不足，水不济火，以致阴虚火亢，相火上炎，伤其肺金所致。结合脏腑病机，他认为：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾、治虚之道毕矣。”而在三脏之中，尤以肺脾为要，认为补肾水者，不如补肺以滋其源，补命火者，不如补脾以健其中，他认为东垣重脾胃是有益于治疗虚损的，但他不用其升、柴等辛燥之品，以免妨乎肺金； 丹溪重滋阴，亦有益于治疗虚损，但他力避其苦寒降火之法，以免有害于中土。薛己尚温补，但不能肆用鹿茸，桂附之类，以免助其郁热。这对于虚损之脏腑病机作出了独到的阐发，为后世治虚劳一门作出了贡献。惟从论中可见，他虽然肺脾肾三脏并提，且说肾为性命之根，但相对而言，对肾在虚劳一证中的重要性是认识不足的。从卷下所列虚劳治方及治虚用药，均可以看到这一偏向。
王泰林著《西溪书屋夜话录》论述了肝病之病机，指出：肝病有肝气、肝风、肝火之别，然皆同出异名。又因其中有侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒、挟痰、本虚标实等种种不同，因此，肝病最为复杂而治法亦较纷繁。惜该书残缺不全，难以窥其全貌。从仅存的《肝病证治》一篇而论，已有补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝等多种对肝病的治疗方法。
唐容川著《血证论》其中有“脏腑病机论”一篇，不仅讨论了各脏腑对血证的影响，而且就五脏六腑之特性分别论述了它们的主要病机原理。他从各个脏腑的主气、经脉、部位、特征等几个方面，概括扼要地叙述了每一脏腑的常见病证及其病理变化。此篇可视为对历代脏腑病机学说的总结，言简意赅。
综观历代诸家，对脏腑病机各有阐发，确能启发后学，并对临床诊疗工作具有指导意义。但各家对脾、肾、肝、肺之论述较多，唯对作为“君主之官”的心，却少见专论。近人有鉴于此，曾作过“心神病机论”的专题探讨，指出《内经》中对心神之病机论述颇详。中医历来强调摄生治病以治神养心为先，故有“精神内守，病安从来”之论。古人已经看到精神、情绪与意志对脏腑活动往往有很大的影响，如称“心为十二官之主”，“心者，五脏六腑之主也。故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。而且亦看到脏腑活动异常也可以引起精神、情绪和意志的变化。如有“心气虚则悲，实则笑不休”，“血有余则怒，不足则恐”等论述。在治疗时也强调以治神为先，提出过“得神者昌，失神者亡”的精辟论断。这些都是值得进一步加以研究的问题，对发扬祖国医学脏腑病机不仅具有理论意义，而且具有现实意义。