伤寒杆菌与副伤寒沙门杆菌

伤寒杆菌 (Salmonella typhi) 和副伤寒甲、乙杆菌(Salmonella paratyphi A、B)属沙门菌属，是伤寒和副伤寒的主要病原菌。以伤寒杆菌远为多见，而且病程较长，临床经过也较严重。伤寒杆菌与副伤寒杆菌为胞内寄生菌，可致全身性感染。细菌经血液循环，散布到全身，包括肝、脾、骨髓、胆囊与小肠，以后经粪便和尿排出体外。感染恢复机理以细胞免疫为主。病愈后有牢固免疫性，但少数人可长期带菌，成为重要传染源。微生物学检查法系从病人的血液、粪便和尿中分离与鉴定病原菌和检测血清中的特异性抗体。预防接种可用死菌苗，但菌苗的副反应较大，且免疫原性尚不够理想。伤寒杆菌和副伤寒甲、乙杆菌为长1～3μm，宽0.4～0.9μm的革兰阴性杆菌（图）。营养要求不高。兼性厌氧。发酵葡萄糖，不发酵乳糖、蔗糖，不形成吲哚。伤寒杆菌分解各种糖时仅产酸，不产气； 其他沙门菌，包括副伤寒杆菌则产酸产气。三种细菌均有脂多糖成分的菌体(O)抗原及蛋白成分的鞭毛(H)抗原。初由病人标本分离的伤寒杆菌有糖脂成份的包膜Vi抗原，量多时细菌因被Vi抗原所包被而不为O血清所凝，需加热至60℃15分钟去除Vi抗原后才被抗O血清凝集。石炭酸处理也可使Vi抗原脱落。有人认为具有Vi抗原的菌株能保护细菌免除相应抗体在补体参与下的溶菌作用和在巨噬细胞内被杀死，故毒力较强。Vi抗原在制备菌苗时有重要性。有Vi抗原的伤寒杆菌菌株可用Vi噬菌体分成80多型，主要用于追踪暴发性流行时的传染源。
病菌经污染食物入口，需有一定菌量才能致病。在自然感染情况下，吞入的菌数常不足以引发临床感染而致隐性感染。在地方性流行地区，反复多次隐性感染，可致特异性免疫。故在伤寒流行区域，罹病者多是学龄儿童，因青少年和成人中已有免疫性。病菌首先在小肠中侵入集合淋巴结，经初步增殖后，扩散到附近肠系膜淋巴结，再由淋巴管道经胸导管入血形成短暂的第一次菌血症。通过血循环，细菌很快被网状内皮系统器官，如肝、脾等的巨噬细胞所吞噬，但细菌并未完全死亡，部分存活的细菌不久再次大量入血，形成败血症，释放内毒素，引起中毒，此时才出现临床症状。细菌扩散到全身，在胆囊、小肠壁和肾中增殖，产生病变，并由粪便和尿排出体外。如无并发症，自然病程约4周。病愈后，患者可排菌3周～3月，称为恢复期带菌者，4～12月为暂时性带菌者。细菌持续存在胆囊中引起排菌超过一年者为慢性带菌者。在伤寒流行病学上，带菌者是最重要的传染源。副伤寒的传染过程与伤寒相仿，仅病程较短，症状较轻。伤寒和副伤寒感染后，有牢固免疫性。沙门菌是胞内菌，即被吞噬后仍能抵抗巨噬细胞的胞内杀菌作用，结果在细胞内存活、增殖并受到保护，直至细胞免疫出现，使巨噬细胞增强了杀死胞内菌的功能。病人的细胞免疫，可用白细胞移动抑制试验(LMI)加以检测。LMI试验于第一周末开始阳转，如持续阴性，病人常发生并发症或延迟恢复。抗体虽能清除胞外菌或促进吞噬，但不能杀死胞内细菌。因此，伤寒感染的恢复，主要依赖细胞免疫，而与血清中抗体的效价没有平行关系。

伤寒杆菌 ×1300

本病无特殊症状，必须依赖微生物学方法分离和鉴定病原菌，或检查血清特异性抗体：
(1) 分离与鉴定病原菌： 在病程早期可从血液中分出病原菌。检查越早，阳性率越高，于病起后第一周血培养的阳性率可达80%，以后下降。粪便培养的阳性率在第一周时很低，第3周最高，可达80%，以后又减低。尿培养在第3周后才开始阳性。粪中病原菌少且有大量杂菌，为提高培养的阳性率，一般先将标本接种液体增菌培养基，如四硫磺酸盐培养基、亚硒酸盐F培养基等。经37℃培养18～24小时后，将培养物移种至选择性琼脂平板(如去氧胆酸盐柠檬酸盐平板、亚硫酸铋平板等)，从平板上挑选可疑菌落作生化反应和血清学试验，加以鉴定。
(2) 血清学检查（肥达试验）: 病起后第2周血清中开始出现抗体，于恢复期达最高峰。将病人血清用生理盐水作倍比稀释，共4排，分别加入已知的标准菌液，即伤寒杆菌 “H”、伤寒杆菌 “O”、副伤寒杆菌甲和乙的“H”，经孵育后，相应抗原抗体可发生凝集反应。在判断结果时需注意：
❶健康人，尤其在伤寒流行区，常有抗体存在。一般O效价高于1∶80、H效价高于1∶160时才有诊断价值。
❷如复查后抗体效价比病程早期明显升高，则有诊断意义。
❸接种疫苗后，H抗体上升，可持续数年，O抗体稍有升高，维持仅3～6个月。此外，H抗体尚可有非特异性升高。因此仅出现H抗体上升，诊断意义不大。
❹沙门菌A、B与D群之间，有交叉O抗原成分。因此，仅出现O抗体升高尚不能诊断为伤寒，必须H与O抗体效价同时上升，尤其在病程后期H与O效价继续升高，才有确诊价值。
(3) 带菌者检查： 感染伤寒杆菌后约有3%成为慢性带菌者，伤寒带菌者可成为传染源，应检查发现并加强管理。一般可先以检测Vi抗体为过筛试验。若为阳性且效价高，显示体内有伤寒杆菌存在，则可反复培养粪便，直至获得阳性结果。慢性尿带菌者极少见。
伤寒杆菌和副伤寒杆菌对氯霉素很敏感，且不易形成耐药性，因而被普遍采用。由于伤寒和副伤寒杆菌是胞内菌，用药时间必须较长。如用药时间较短，容易复发。氯霉素不能治愈带菌状态。对带菌状态最有效方法是切除胆囊，结合使用氨苄青霉素。
目前主要用伤寒死菌苗作预防接种，如丙酮灭活伤寒菌苗，加热石炭酸菌苗等，前者效果较好，接种2次后可保护70～85%人群； 后者二次免疫后保护力为20～25%。为提高免疫效果和减少菌苗的不良反应，现正研究口服伤寒杆菌活菌苗，其中以Ty21a变异株（伤寒杆菌半乳糖表异构酶突变株）为最有希望。此菌株是代谢缺陷株，不能合成细胞壁中的脂多糖，故毒性小。1978～1979年在埃及流行区试用于约二万名儿童，随访一年，结果菌苗的副反应小，接受菌苗的儿童，无一例发病。目前仍在观察中，以确定其保护期限。