两性畸形

即阴阳人。

两性畸形hermaphroditism

系畸形的一种，俗称阴阳人。比较少见。其表现为患者的生殖器官两性（雌雄）同体。两性畸形可分为真阴阳人和假阴阳人两种。真阴阳人，是患者两种性腺（睾丸和卵巢）同时存在，且多属同一腺体内含有两种组织，因此在确诊上比较困难，需经组织切片确诊。另一种为假阴阳人，此种比真阴阳人多见。假阴阳人中可分为男性假阴阳人与女性假阴阳人。男性假阴阳人，其本质为男性，有睾丸，但外生殖器似女性。女性假阴阳人，其本质是女性，有卵巢，但外生殖器似男性。两性畸形应早期确诊，根据其本质属性及生殖器发育情况及早手术治疗。

两性畸形

两性畸形属于先天性别发育异常。在胎儿出生后，填写出生证和登记户口，婴幼儿及青少年期作何性别抚养，及至成年后选择职业、决定婚姻及依法服兵役等均与性别有关。如未及时确定性别，可能引起婚姻纠纷或性犯罪等社会问题。涉及诉讼时，应由法医会同有关专科医师共同检查，联合鉴定，判定性别，性交能力和生育能力。
性别的决定与性分化 性别由染色体决定，人类细胞的染色体共有23对，男性体细胞中染色体的组成是22对+XY，女性是22对+XX。精子有22+X及22+Y两种，卵子全是22+X。受精卵中的染色体如为22X+22Y，发育成为男性；如为22X+22X，则为女性。
如受精卵的性染色体由XY组成，胚胎第7～8周时，在Y染色体上的睾丸决定基因作用下，由原肾内侧的胚上皮出现生殖腺、Muller管和Wolff管。性腺开始分化以后，Wolff管发育形成副睾丸、前列腺、输精管、精囊，而Muller管退化。如受精卵的性染色体由XX组成，则在其作用下，Muller管发育形成输卵管、子宫、阴道，而Wolff管退化。至胎生3个月末，外生殖器已能区别男女性别。从生殖结节分化为阴茎、阴囊、尿道、阴唇等。少数胚胎由于内部或外部因素的影响，妨碍了任何阶段的正常发育，可导致性器官结构异常，形成两性畸形。
两性畸形的类型 两性畸形又称半阴阳。一般分为三大类。第一类具有两性生殖腺，即既有睾丸，又有卵巢，此为真两性畸形。第二类虽有一性生殖腺，却又有另一性的外形或残留生殖器官结构，此为假两性畸形。第三类有先天性发育不全的一性生殖腺，而儿童期的外生殖器表现基本正常，此为先天性性腺发育不全综合征。
真两性畸形 或称真半阴阳或真两性人。其中多数是性腺先天发育不全伴有性器官畸形，极少有卵巢和睾丸完全发育而又共存的。真两性畸形的外生殖器形态，可为男性、可为女性，偶见两性具备的。
由于真两性畸形的卵巢和睾丸的组合不同，可以两者分开各自独立存在，也可以两者结合(卵巢+睾丸)或混合（卵巢睾丸）存在，后两种组合形式统称卵睾。根据性腺的种种异常组合进行分类，目前应用最广泛的是Jones及Scott的分类法，分为三型： 交叉型真两性畸形，一侧为卵巢，对侧为睾丸；双侧型真两性畸形，两侧都有卵睾；单侧型真两性畸形，一侧为卵巢或睾丸，对侧为卵睾。因为卵睾与卵巢或睾丸的组合形式不同，又分出一些亚型。染色体分析，大部分病例的染色体核型为46XX或46XY，由于染色体检查技术的进展，嵌合型有增加的趋势。
假两性畸形 又可分为男性假两性畸形与女性假两性畸形。前者染色体核型为46XY，有睾丸，但外生殖器或内生殖器有女性的形状或残留结构。后者染色体核型为46XX，有卵巢，但外生殖器或内生殖器有男性的形状或残留结构。
男性假两性畸形： 或称男性假半阴阳或男性假两性人。若患者有睾丸（多为隐睾），但外生殖器形若女性，诸如阴茎发育不全，小如阴蒂；尿道下裂，形若阴裂；阴囊分开，形若大阴唇等，称为男性外部假两性畸形。若内生殖器有Muller管残留，宛如不完全子宫和阴道，则为男性内部假两性畸形。内外生殖管道都象女性者，则为男性完全假两性畸形。染色体检查，X染色体阴性，Y染色体阳性。临床常见有三种情况：
(1) 睾丸女性化综合征。一般所见的男性假两性畸形主要属此型。患者外生殖器如女性，阴道短小，呈盲管状，可以性交。青春期开始有典型的女性第二性征，呈女性体态，说话声音亦如女性。内生殖器无卵巢，不见Muller管诱导的输卵管和子宫，或虽有亦发育不良。睾丸多位于腹腔、腹股沟或大阴唇皮下，无男性内生殖管道，或虽有亦发育不良。生殖腺组织学检查，证明是睾丸，曲细精管一般不发育，仅有精原细胞，故无生殖能力。而间质细胞发育良好，曲细精管内有多量支持细胞。测定血浆雄激素的睾酮含量如正常男性(4～12mg/ml)，为女性的20倍。近年发现，这种个体睾丸间质细胞虽能分泌雄激素，但其靶细胞因缺乏雄激素受体，致雄激素不能起作用。雄激素受体缺乏是由于决定产生雄激素受体的基因发生了基因突变之故。
(2) 男性假两性畸形伴有青春期的男性第二性征。此种畸形系由于常染色体上支配产生5α-还原酶的基因发生了突变，引起5α-还原酶的缺损。5α-还原酶缺损的个体，雄激素的睾酮不能转变为二氢睾酮，故患者虽有睾丸（隐睾）、附睾、输精管等，却无前列腺，其外阴部呈女性型。出生时，阴茎小，尿道下裂，尿生殖窦内有盲端阴道。青春期后，睾酮分泌增多，开始有男性第二性征，但由于5α-还原酶缺损，生殖器的二氢睾酮依赖部分不发育，故外阴部仍呈女性。
(3)男性女性化。患者有先天性肾上腺皮质增生，导致性分化异常，男性具有女性外生殖器的形态，此型假两性畸形较罕见，亦属遗传性疾患。原因是类固醇合成酶系、3β-羟-Δ5类固醇氧化还原酶、Δ5,4-3-酮类固醇异构酶的先天性缺损。胎睾中此酶系有先天性缺损时，阻断了睾酮的生物合成，引起先天性阉割，出现外生殖器女性化，可见尿道下裂。先天性胆固醇碳链酶，17α-羟化酶，C17～20碳链酶以及主要的睾丸17-酮还原酶的缺损，同样也可引起男性女性化。
女性假两性畸形： 或称女性假半阴阳或女性假两性人。若患者有卵巢，但外生殖器象男性，阴蒂肥大，生殖隆起融合状似阴囊，称为女性外部假两性畸形。若内部有Wolff管残留，称为女性内部假两性畸形。内外生殖管道都象男性者，则为女性完全假两性畸形。X染色体阳性，Y染色体阴性。临床常见的有下列两种情况：
(1) 女性男性化。为女性假两性畸形中主要的一型。继发于先天性肾上腺增生，可能由于基因突变，导致肾上腺糖皮质激素合成酶的缺损，使肾上腺皮质激素合成受阻，于是垂体前叶分泌更多的促肾上腺皮质激素而致肾上腺皮质增生，随之形成过多的雄激素，促使生殖管道及外阴部向男性分化。外阴部表现，阴蒂肥大如阴茎，阴唇融合，尿道与阴道共同开口，或尿道与阴道相通呈尿阴窦，或有尿道下裂，因此往往误认为是男性。由于骨骺提前融合，骨生长受限，身材矮小。由于体内缺乏糖皮质激素，可引起电解质失调，重者可致死亡。
(2) 母源性女性假两性畸形。此型少见。一种是因母亲在妊娠期患有男性化的卵巢肿瘤或肾上腺皮质肿瘤，肿瘤分泌大量雄激素，经胎盘进入胎体，导致女胎外生殖器男性化。另一种因母亲在妊娠期口服大量人工合成的孕激素治疗先兆流产。这类激素有不同程度的雄激素作用，尤其在妊娠13周之前使用，可致女胎男性化，表现阴唇融合，阴蒂肥大。
性腺发育不全 先天性睾丸发育不全症： 又称Kline-felter综合征。曲细精管发育不全，原发性小睾丸症，患者的主要特征为类去睾者。睾丸小，曲细精管萎缩有玻璃样变性，无精子生成或多畸形精子。青春期后，部分有女性化，能性交。激素测定，促卵泡成熟激素(FSH)及黄体生成素(LH)的水平明显升高，雄激素和17-酮类醇水平偏低，雌激素同正常男性。X染色质阳性，Y染色质阳性；核型大多数为47XXY，比正常男性多一条X染色体，此为典型的Klinefelter综合征，约占全数的80%。极少数患者的性染色体为XXXY、XXXXY、XXXXXY和XXYY，部分患者为46,XY/47,XXY或47,XXY/48,XXXY等的嵌合型。染色体异常的原因，主要由于卵细胞或/和精子在减数分裂时，出现不分离或丢失所致。
先天性卵巢发育不全症： 又称Turner综合征、性腺发育不全症、Bonnevie-Ullrich综合征和Ullrich-Turner综合征等。患者身体矮小，外生殖器呈婴儿型，性腺不发育，卵巢如条纹状，并伴有身体异常。常表现异常面孔，盾形胸，发际低至颈项，短颈，蹼颈 (两侧颈部皮肤松弛，呈蹼状突起)，四肢先天性淋巴水肿，尤以手足为重，主动脉狭窄，肘外翻，第四掌骨短，高腭弓，各种骨畸形，指甲发育不全以及小乳头等。这些特征是由于性染色体畸变，出现单体X染色体(XO核型)所致。青春期后，外生殖器及第二性征仍不发育，无月经。尿中雌激素水平明显降低，而促性腺激素升高，X染色质阴性，Y染色质阴性，核型大多数为45,XO，少数为45,XO/46,XX或45,XO/46,XY或45,XO/47,XYY等的嵌合型。染色体异常的原因与Klinefelter综合征相类似，主要是卵细胞在减数分裂中，染色体不分离以致缺少一条X，但嵌合型则是受精卵分裂时的不分离所致。
两性畸形的鉴定 询问病史： 注意询问家族史，因为有些两性畸形如真两性畸形、睾丸女性化综合征、先天性肾上腺增生所致的男性女性化等常与遗传有关。患者本人的发育过程、闭经史、性生活和不孕史等都要详细询问。体格检查： 重点检查外生殖器的状态及第二性征等。激素测定： 结合不同病例，测定血或/和尿的有关激素的水平。例如收集24小时尿测定17-酮类固醇的含量，显著升高时可确定为先天性肾上腺增生所致的女性男性化。测定血中促卵泡成熟激素与黄体生成素明显升高，尿17-酮类固醇略低，雌激素同正常男性，则可确定为Kli-nefelter综合征。
细胞学检查： 用口腔粘膜涂片作性染色质或核型检查，此为性别的细胞学诊断的必要步骤。核型的检查方法，可用外周血或骨髓0.3ml，抗凝后加培养液培养，再经秋水仙素处理，使细胞停止在核分裂中期。然后离心分离出白细胞，用甲醇冰醋酸混合液固定后制片，Giemsa染色。用油镜观察染色体数目，并将典型的分裂相作显微摄影，将染色体一一剪下，顺序排列贴在纸上，即构成核型图象可逐对进行形态分析。
一般经上述各项检查，可以作出性别决定，个别有特殊需要时，可剖腹作性腺组织学检查。在决定性别的同时，还需判断性交能力和生育能力。从大多数病例证明男性或女性假两性畸形都有性交之可能，但多无生育能力。

---

两性畸形

两性畸形指于同一个体中既有卵巢，也有睾丸，或性腺发育正常，而部分生殖器与性腺的性别不一致。前者称真两性畸形，后者称假两性畸形。
真两性畸形 一般少见。卵巢、睾丸可同存于一侧或各居一侧或两者混合存在（卵睾）于体内。染色体核型为46,XX或46,XY或嵌合型46,XX/46,XY。两种性腺皆具内分泌功能，外生殖器表现为介于男、女两性之间，有发育程度不等的阴茎，子宫发育约占50%，其中半数适龄开始初潮。病因至今不明，可能Y染色体上决定睾丸基因易位至常染色体或X染色体上，或有隐藏的嵌合体未被发现。通过临床症状和检查有助诊断，确诊则需腹腔镜或剖腹探查以及性腺组织活检，不能单纯靠外生殖器形态肯定性别。
性别的选择主要根据外生殖器，如无发育较好的阴茎，宁可选择做女性。如需改变父母给予的性别，最好于2岁以前，尽量避免病儿发生心理变态。若选择男性性别，应切除卵巢，保留另侧的睾丸；如选择女性则反之，同时将肥大的阴蒂作次全切除和行阴道口整形术。术后给相应性激素弥补体内的缺乏或不足。
男性假两性畸形 染色体核型为46,XY，性染色质阴性，均有睾丸。可分为三型。
(1) 外生殖器为女性： 又称睾丸女性化。是一种性连锁隐性遗传，又是限性常染色体显性遗传。多发生于近亲婚配家庭中，发生率约为1:2,0000。主要病因是胚胎期终末器官的靶细胞雄激素受体粘附蛋白缺乏。因此，外生殖器完全女性化。
患儿外生殖器呈女性，常于腹股沟触及肿块，误认是疝，有时阴唇处触及包块，为下降的睾丸。阴蒂小，小阴唇发育差。儿童期常发生斜疝而需行手术。子宫输卵管未发育，阴道甚短呈盲端。青春期初潮不来，乳房发育正常，无阴毛、腋毛生长，有称“无毛女人”。性成熟期为不孕症。男性素和雌性素相当于同年男孩。17酮于正常范围。促性腺激素正常或稍高。核型46,XY、Barr小体及鼓槌阴性。此类病儿均应选择做女性，并尽早切除睾丸，以防恶变。到青春期给予雌激素。如选择为男性，已摘除性腺者，则需给男性素替代疗法。
(2) 外生殖器完全为男性： 性腺为睾丸，但约50%为隐睾，内生殖器有发育幼稚的子宫和输卵管，且常于腹股沟内，可于进行疝手术时发现，故又称“有子宫的男人”。形成这种畸形的原因为胎睾有正常分泌睾丸酮的功能，病儿有完整的男性生殖器，且多能结婚和生育，但胎睾不能产生副中肾管抑制因子(Miillerian inhibility factor)。因此，副中肾管衍变为子宫和输卵管。此型应保留男性性别，子宫和输卵管可切除，但因不发生恶变，且切除子宫时容易误伤行走于子宫旁的输精管，反而影响生育功能，近年多不主张切除。
(3) 外生殖器模棱两可： 外生殖器从接近正常的男性到几乎正常的女性的各种中间形，其内生殖器为男性。形成原因由于胎睾雄激素生物合成缺陷，或靶细胞雄激素受体粘附蛋白不足，以致外生殖器不能完全男性化。性别的选择根据阴茎的发育，如发育良好即做男性；如阴茎发育不良或外阴接近女性，宁可做女性，将小阴茎及睾丸切除，必要时，以后作阴道整形或人工阴道术，并给予雌激素。
女性假两性畸形 患儿为女性，染色体核型46,XX，性染色质阳性，性腺为卵巢。为先天性肾上腺皮质增生所致，先天性肾上腺性征异常症是一种常染色体隐性遗传病。肾上腺皮质缺少可的松生物合成中的任何一种酶，即不能转变黄体酮为可的松、以致雄激素及其前身物(17羟基黄体酮、雄烯二酮、去氢表雄酮等)过剩。由此，女性胎儿外生殖器发生各种男性化现象。同时由于可的松缺少，不能抑制ACTH分泌，肾上腺皮质相应增生。雄激素及其前身物愈多，此等物质不能抑制ACTH分泌，却可对促卵泡激素(FSH)、黄体生成激素(LH)进行抑制，故而产生男性化。
新生儿有阴蒂肥大、各种程度不同的阴蒂、阴唇融合及尿生殖窦发育异常，严重者外生殖器完全男性化。全身表现有痤疮、胡须、宽肩、乳房萎缩、肌肉发达等。阴茎肥大，阴毛呈男性型分布。内生殖器、性腺可无影响。核型46,XX。由于缺少酶的种类不同，可有以下几种类型。(1) 单纯男性化： 较常见。缺少21-羟基化酶，当ACTH大量产生时，可的松正常分泌。由于睾丸酮和雌激素过多抑制了促性腺激素，因而又影响青春期的发育和生殖器的男性化，乳腺不发育，提前出现生长高峰，因早期骨骺愈合而不能达成人高度。
(2) 高血压变化： 较少见。缺少11-羟基化酶，以致11-去氧可的松积累，它有升高血压作用，少数同时也出现男性化。
(3) 盐类损失的变化： 很少见。因3β-羟类固醇脱氢酶缺乏所引起，以致盐代谢失常，可发生严重呕吐、腹泻甚而死亡。但男性化作用较弱。
此外，也可因母体有雄激素分泌性肿瘤或外源性雄激素引起肾上腺性征异常征。
病史询问、体检、生物化学及染色体检查是必要的，尿17酮增高是确诊肾上腺皮质增生的主要根据。多数病例可避免剖腹术及性腺活检。
多数应选择做女性，肥大阴蒂次全切除或作整形手术使它变小，阴唇阴囊畸形应予整形。必要时扩大阴道口，极少数需作人工阴道。长期给醣皮质类固醇，不时测定尿17酮，下降至正常水平后，继续给最小维持量。患者可结婚，并可能生育。

两性畸形hermaphroditism

又称半阴阳，是因性分化异常而导致的性别畸形，患者的外生殖器介于男女之间。两性畸形可分为三种：
❶真两性畸形：患者体内一侧生殖腺为睾丸，另一侧为卵巢，或在同一生殖腺内既有睾丸组织又有卵巢组织。核型为46,XX/46,XY嵌合型。真两性畸形十分罕见，病因不明确。目前的解释是：在受精时，两个不同核型的精子同时进入卵细胞所致。这种三倍体受精卵大多中途流产，或出生后夭折，但是如果在第一次卵裂时，分化为三个二倍体细胞，则可发育成活。
❷男性假两性畸形：生殖腺为睾丸，核型为46,XY。因体内雄激素分泌不足，导致外生殖器向女性方向不完全分化。
❸女性假两性畸形：生殖腺为卵巢，核型为46,XX。因肾上腺分泌过多的雄激素，使外生殖器向男性方向不完全分化。