颅内压监护指征和方法

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简介

1．指征

颅内压(ICP)监护适用于入院头部CT检查有异常的重型脑外伤患者(GCS3～8分)。头部CT检查异常指发现有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压。另外，ICP监测还应用于CT检查正常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压＜12．0kPa的重型脑外伤患者。

2．方法

常用脑室法。此法操作简单，精确度高，可放出脑脊液降低颅压。其次为硬脑膜外法及硬脑膜下法。光纤颅压监测也是一种简单可靠的方法。

一、概述

颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅腔内容物对颅壁的压力，也是颅脊髓腔内的压力与大气压之间的压力差。ICP是重型颅脑创伤患者的一项重要观察指标。

1．量化监测颅内压

根据ICP具体数据将颅内高压分为三型。成人平卧安静时腰穿ICP正常值为0．7～2．0kPa，当ICP达2．1～2．7kPa时为轻型增高，2．8～5．3kPa为中型增高，5．3kPa以上为重型增高。

2．了解颅内压容积代偿能力

颅内容积增加早期，由于代偿作用，压力增加不明显，但超过临界点则失代偿，此时颅内容积稍增加，可使ICP剧增，出现脑疝。压力容积关系可以从颅内的顺应性及回缩性预测，顺应性代表颅腔代偿空间，回缩性是顺应性的倒数。压力容积指数也能反应颅内压的代偿情况。

3．早期发现颅内病变，早期予以处理

在ICP轻度增高及中度增高的的早期，生命体征(脉搏、血压及呼吸等)、神智、瞳孔尚无明显变化的时侯，颅内压监测(ICPM)已明确显示ICP增高的情况及增高的程度。因此监测可以在颅内高压出现相关症状、体征之前，早期发现ICP已经增高，以便进一步检查，如CT扫描；有利于早期诊断，早期发现迟发血肿及术后复发血肿，早期进行处理。

4．监测脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)与脑血流量(cerebral blood flow，CBF)

脑组织获得的血流量与全身平均动脉压(mSAP)、平均颅内压(mICP)、脑血管阻力(CVR)等因素密切相关。CPP=mSAP-mICP。CBF=(mSAP-mICP)／CVR=CPP／CVR。正常的CPP9．3～12．0kPa，这时脑血管自动调节功能良好，如因ICP增高使CPP下降，能通过血管扩张使CVR降低来维持CBF在正常范围内。但当ICP＞5．3kPa，CPP＜6．7kPa时，脑血管自动调节失败，脑血管不能相应扩张，则CVF急剧下降。当ICP上升接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20s内进入昏迷状态，4～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。因此，在监测ICP的同时监测mSAP，获得CPP信息，有可能及时治疗及预防上述情况的发生。

5．指导治疗

ICP对指导治疗颅内高压有重要意义，医师可根据ICP的客观资料随时调整治疗方案。大量资料表明，所有控制ICP的方法均有不良作用。强化长时间的过度换气，PCO₂＜3．3kPa可能会因脑血管收缩造成脑缺血，导致预后不良。短期内大剂量使用甘露醇，不仅可能导致肾功能衰竭，而且可因其蓄积、漏入脑组织间隙而加重脑水肿。在严重的颅内高压病例中，可以应用巴比妥类药物进行昏迷疗法治疗，此时根据ICP监测的数值，决定用药剂量、是否继续或终止这一疗法。ICP监测在治疗中起著重要作用。

6．提高疗效，降低死亡率

由于能早期发现ICP增高，及时指导应用降颅内压药物，引流脑脊液(CSF)，降低ICP，提高CPP；早期发现颅内血肿，及时清除血肿，因此能提高治疗效果，明显降低严重颅脑外伤的死亡率。

7．判断预后

Marmarou1991年对428例患者进行了ICP及BP监测，发现与预后有关的因素中，除年龄、入院运动评分及瞳孔变化外，最重要是ICP＞2．7kPa，其次是收缩压＜10．6kPa。Jennett1977年报道GCS≤8分，持续≥6h，死亡率接近50%。Becker及Marmarou分别于1977年及1991年报道，应用包括ICP监测在内的强化治疗后，死亡率降至30%～36%。

二、论点形成过程

通过MEDLINE、《中国医学科学技术期刊索引》检索1970年1月1日至2001年8月30日文献，输入关键词脑外伤、颅内压及颅内压监测，发现相关文献645篇，其中英文594篇，中文51篇。对上述文献浏览后，重点对其中50篇进行重点阅读，取其精华，进行综述。

三、科学基础

(一)支持和反对ICP监测的证据

大多数学者认为重型颅脑创伤患者行颅内压监测有助于提高治疗效果，故提倡使用颅内压监测技术。1977年Jennett等报道3个国家重型脑外伤预后情况。所有中心的昏迷患者(GCS≤8分，持续至少6h)死亡率接近50%。随后不久，Becker等报道应用包括ICP监测在内的强化治疗方案后显著降低了死亡率(30%)。与此同时，其他医学中心也报道了相似报道。1982年，Saul和Ducker报道127例ICP＞2．7～3．3kPa，GCS≤7分患者行甘露醇及CSF引流治疗的前瞻性研究，另外106例重型脑外伤患者接受相似的治疗，但控制ICP在较低水平(2．0kPa)。他们发现高颅内压组患者死亡率为46%，而低颅内压组患者死亡率为28%(P＜0．0005)。1988年，Eisenberg等报道对难以控制的ICP升高患者采用苯巴比妥治疗的多中心研究。他们发现经治疗后ICP降低的患者预后较ICP不降低患者的预后好。1989年，Colohan等报道弗吉尼亚大学医学院和印度新德里脑外伤预后的比较研究(美国822例，新德里511例)。两个中心中(GCS运动评分1分)患者均预后差，而按吩咐动作(GCS运动评分6分)预后均良好；具有肢体伸直、异常屈曲或屈曲回缩(GCS运动评分2、3、4分)患者在美国弗吉尼亚大学医学院的患者死亡率(40．9%)低于新德里患者的死亡率(56．2%)；对疼痛刺激定位(GCS运动评分5分)患者的死亡率存在显著差异，新德里患者的死亡率(12．5%)比弗吉尼亚大学医学院的患者死亡率(4．8%)高2．5倍(P＜0．01)。他们认为弗吉尼亚大学医学院运用ICP监测以及较好的重症监护条件可能是导致差异的主要原因。Ghajar等报道一组34例ICP＞2．0kPa行ICP监测和脑室引流患者与一组未行ICP监测及未对ICP治疗患者的非随机化比较性研究，结果监测组死亡率12%，而非监测组为53%。美国14组脑外伤病例分析也提示发现脑室引流可降低颅内压和死亡率，如常规CSF引流患者死亡率为21%，偶尔行脑室引流患者的死亡率为35%，而不行脑室引流患者死亡率为43%。

但有人认为ICP监测不能提高重型颅脑创伤患者疗效，故反对使用颅内压监测在临床应用。1983年，Stuart等报道澳大利亚昆士兰的100例重型脑外伤患者未使用颅内压检测技术的前瞻性研究。该组患者死亡率为34%，49%患者恢复良好或中度残疾。他们认为不用颅内压监测技术和不采用强化降低颅内压治疗方案也可取得满意的结果，故颅内压监测技术的价值何在?当然，这组临床资料无同期对照，缺乏说服力。1986年，Smith等报道80例重型脑外伤(GCS≤8分)随机化前瞻性研究。Ⅰ组ICP＞3．3kPa接受甘露醇治疗，ICP＞4．7kPa接受苯巴比妥治疗。Ⅱ组不采用颅内压监测，只经验性地给予甘露醇0．25g／(kg·2h)。结果发现Ⅰ组患者死亡率为35%，Ⅱ组为42%。虽然Ⅰ组预后较好，但并无统计学显著性差异。

(二)有关ICP监护技术方法

19世纪后期创用的腰椎穿刺测量颅内压力的方法一直沿用至今，已成为传统的、标准的检测方法。但是对于颅内高压患者，腰椎穿刺有导致发生脑疝的危险；一旦脑疝形成，由于脊髓的蛛网膜下隙与颅内蛛网膜下隙的连接部位被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反映颅内压力真实情况，因而慎用。

从科研及临床两方面看，颅内压监测可以分为无创及有创两大部分，无创的方法有多种，如采用前囟测压、测眼压、经颅多普勒测脑血流、生物电阻抗法、鼓膜移位测试法等等，但无创颅内压监测尚处于研究阶段，目前用于临床的颅内压监测均属有创范畴。

根据压力传感器是否直接置于颅内ICP监测可以分为下列两类：
❶ 植入法，经颅骨钻孔或开颅，将压力传感器直接植入颅内；
❷ 导管法，将导管置入脑室、脑池或蛛网膜下隙，传感器在颅外，它与导管中充填的液体或CSF接触进行测压。不同的压力传感器均将颅内的压力转换为电信号、数字，再经放大，即能显示并记录ICP。

颅内压监测的正常波形为一平直曲线，振幅稳定，主要来自脉络丛的波动，其波形与脉搏浪类似。随著ICP的增高，常可见到3种波型：
❶ A波，又称高原波，压力陡然上升至6．7～13．3kPa，持续5～20min甚至更长时间后，又迅速降至原来甚至更低水平。它提示颅腔代偿容积接近衰竭，颅内情况恶化。
❷ B波，每分钟出现0．5～2次，振幅≥0．7kPa，是A波的前奏，提示颅腔代偿容积功能下降。
❸ C波，每分钟出现4～8次，振幅小于B波。其临床意义待定，有人认为与全身动脉压不稳定有关；有人认为可见于正常人而无明显病理意义。

1．ICP监护仪的精确性和稳定性

医学仪器进展联合会(AAMI)与神经外科协会确定了颅内压监护仪的美国国内标准。这一标准的目的是提供确定颅内压监护仪的安全性和有效性的方法。

按照AAMI的标准，ICP监护仪应该有以下特性：
❶ 压力范围：0～13．3kPa；
❷ 精确度：在0～2．7kPa范围内误差为0．3kPa；在2．7～13．3kPa范围内最大误差为10%。

现代ICP监护仪外接测压装置、导管顶端压力感受器，或导管顶端光纤颅压测定技术来进行压力传导。外接测压装置是经充满液体的导管与患者的颅内脑室系统相连接，而导管顶端传感器技术的探头则可放置在颅内任何部位。外接测压装置是精确的，并可以再校准，但液体的阻塞可以引起精确度下降。另外，外接测压装置必须被持续地维持在一个相对于患者头部的固定参照点上，以避免测量上的错误。

导管顶端传感器或光纤颅压测定系统在插入颅内前被校准，一旦插入后不能再被校准。如果探头测定漂移，且不能再校准，则将造成测量不精确，尤其ICP探头已经使用几天后更容易发生。在脑实质内应用光纤压力传感器和其他压力传感器的压力传导有可能造成明显的ICP测定的漂移。然而，近来在患者中尝试应用一种新的导管顶端压力传感器的ICP监护仪，证实在平均4d以上没有明显的测定漂移。可以通过将压力传感器探头放入脑室导管的腔内，并与被测试监护仪上液体压力的读数相比较来评价压力传感器装置的精确性。以这种形式测试的导管顶端光纤颅压感受器和其他颅压监护装置，与脑室ICP读数相比较，存在著一定的差异(＞±2mmHg)。

2．监护仪探头在颅内的最佳部位

根据颅内压监测仪传感器或导管放置在颅内的不同部位，又可分为脑室法、脑组织内法、蛛网膜下隙法、硬脑膜下法、硬脑膜外法。其中以脑室法最常用，最准确；其次为硬脑膜外及硬脑膜下隙法。下面介绍其中常用的3种方法：
❶ 脑室内导管法。一般认为是“金标准”，它能准确地记录ICP、压力曲线及波形，并可进行CSF引流、促进脑水肿液的廓清及脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。其方法简单，可使用快速颅锥床旁钻孔，将导管插入侧脑室前角进行ICP监测，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式引流将颅内压控制在合理范围内。
❷ 硬脑膜外法。此法将压力传感器植入至颅骨与硬脑膜之间来监测颅内压力。由于硬脑膜能防止脑内感染，因此较为安全，但如果传感器与脑膜贴合不严密，可导致测压不准甚至监测失灵；硬脑膜受传感器的刺激而增厚使其敏感性逐日下降；此外，如传感器楔入颅内过多可产生楔入压而使记录的颅内压偏高。
❸ 硬脑膜下法。此法将压力传感到植入至硬脑膜与蛛网膜之间来监测颅内压力。此法测得的ICP较硬膜外法准确，但发生颅内感染的机会多，较少用。

3．并发症

ICP监护仪并发症包括感染、出血、机能障碍、阻塞和移位。大部分临床研究将感染定义为在脑室和蛛网膜下隙放置颅压监护系统的导管中CSF细菌培养阳性或颅内装置细菌培养阳性。更确切的定义应该是装置的细菌移生(colonization)，因为在有关ICP监护仪装置发生临床明显的颅内感染的前瞻性研究中没有类似的报道。在颅内压探头植入5d后，ICP装置的细菌显著增加，临床可以通过拔除装置进行治疗。液体传导ICP装置的冲洗会显著地增加细菌污染和感染的机会，一项研究报道发现细菌污染和感染的机会从6%增加到19%。细菌移生的平均发生率脑室系统为5%(0%～9．5%)，蛛网膜下隙为5%(0%～10%)，硬膜下为4%(1%～10%)，以及在脑实质内放置导管顶端压力传感器或光纤探头分别为11．7%和6．6%。尽管这些研究证实所有ICP装置放置时间过长将增加细菌移生，但临床上发生严重的颅内感染并不常见。

ICP装置导致颅内出血并不多见。为了评价颅内血肿的发生率，5篇报道颅内出血平均发生率为1．1%。另外，有3篇有关脑实质内光纤导管顶端装置报道颅内血肿发生率平均为2．8%。有人认为各种ICP装置引起颅内血肿发生率为1．4%，其中0．5%颅内血肿需要手术清除。

在液体传导的脑室导管、蛛网膜下隙导管或硬膜下导管中的功能障碍或阻塞分别报道为6．3%、16%和10．5%。随著ICP测定值大于6．7kPa，观察到较高的阻塞发生率和ICP信号无法传出，监测失败率介于2．26%～10%之间。

四、各种ICP监护方法性能比较

各种ICP监护方法按照它们的精确性、稳定性和引流CSF的能力来比较，按性能优劣排序如下：
❶ 脑室内装置：带有一根外接压力传感器的液体传导导管或导管顶端压力传感器；
❷ 脑实质内装置：导管顶端压力传感器；
❸ 硬膜下装置：导管顶端压力传感器或带有一根外测压装置的液体传导导管；
❹ 蛛网膜下隙装置：带有一根外压力传感器的液体传导装置；
❺ 硬膜外装置：导管顶端压力传感器。

五、小结

(一)ICP监测指征

轻型或中型脑外伤不是常规ICP监测的指征。ICP监测主要应用于具有异常CT表现的重型颅脑外伤患者(GCS3～8分)，或CT虽未见异常，但患者年龄超过40岁、单侧或双侧肢体呈屈曲或伸直姿势、收缩压＜12．0kPa者。

(二)ICP监测的作用

(1)诊断方面：可以辅助诊断。明确ICP是否正常，明确ICP增高的具体程度(如轻、中、重度)。能够在出现ICP增高的临床症状、体征之前，察觉颅内并发症(如颅内血肿、脑水肿及脑脊液循环障碍等)的迹象。

(2)治疗方面：
❶ 指导治疗颅内高压，根据ICP的高低，适当运用降ICP药物，避免不必要的用药，减少其不良反应；
❷ 通到脑室引流，直接放出CSF，降低颅内压。

(3)判断预后方面：有助于预测治疗效果。

(三)ICP监测的方法

目前临床常规应用的方法均为有创方法，以脑室导管法最常用，其次为硬脑膜外法及硬脑膜下法。

(四)ICP监测提供的信息及其作用

(1)直接提供压力数据，根据此数据，可了解患者ICP是属于正常还是增高，是轻度、中度还是重度增高。

(2)ICP波型：A型、B型、C型。A型，即高原波型，说明患者颅内容积代偿功能已接近衰竭。B型是A型的前奏。

(3)反映颅内压力容积关系。顺应性代表颅腔的代偿空间，即承受颅内容物增加的潜力；回缩性是顺应性的倒数。容积压力指数，能够计算颅内的顺应性。

六、主要依据

不同ICP监护仪方法的精确性和稳定性比较见表6-1。

表6-1 不同ICP监护仪方法的精确性和稳定性比较

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