麻醉与误吸

将口咽内的异物吸入至肺，造成气道乃至全身不同程度的损害即为误吸，是麻醉的一种严重并发症，临床麻醉的发生率为7～14%，死亡率最高达70～80%，近年有所下降。
误吸的机体损害 呕吐、反流 （一种胃内容物的被动逆流） 或口咽内其它异物的误吸，对人体产生不同程度的损害，其中胃内容物的误吸最为常见，因其酸碱度、感染性、误吸量及食块大小的不同，危害程度也各异。
(1) 胃内容物的酸碱度(即误吸物的pH):是误吸的危害因素之一，人的临界pH值一般为2.5，酸度愈高，危害性愈大，但pH至1.5以下，即不再加重。动物实验及临床所见，pH≤2.5时，几分钟内高酸性物质迅速分布至肺内，出现细支气管上皮细胞退行性变，肺水肿及肺出血。肺泡Ⅰ型细胞坏死，Ⅱ型细胞退变。如实验动物未死，在24～36小时内，出现多型核细胞浸润，使肺泡实化，气道损害粘膜坏死，48小时后见到透明质膜，至72小时，炎症开始吸收，支气管上皮再生，急性炎症减轻，一般在2～3周后恢复正常。按其性质，病理生理改变属严重化学烧伤，主要表现为肺泡毛细血管损害后，致大量血浆渗出至肺泡。肺顺应性减低，并有肺水肿。血容量大量减少，引起严重低血压。因气道发生反应性痉挛闭锁，肺表面活性物质的活性下降 （肺不张发生因素之一），出现严重缺氧，肺水肿，肺泡出血使肺实化等。以上因素作用的结果，使PaO2下降，通气/灌流比值减小，肺内分流增加，PaCO2可能正常或稍高；肺动脉压先升，后因心输出量的下降而降低，故肺动脉压可正常或稍低，肺血管阻力则上升。误吸物的pH>2.5时，最初造成的损害大致与误吸pH≤2.5的酸性物质相同，但很少引起肺泡上皮坏死，嗜中性细胞浸润也轻。缺氧、肺水肿及充血等改变，为时短暂，程度轻，易于恢复。
误吸食糜或高渗性食物（如牛奶等）6小时内，出现广泛的出血性肺炎，支气管及细支气管内有红细胞、粒细胞及巨噬细胞等浸润。如动物未死亡，48小时内出现广泛的肉芽肿反应，并有巨噬细胞集合，肺泡壁也因细胞浸润而增厚，72小时后出现单核细胞及肉芽肿。肺泡渗出出现较晚，程度也轻，且很少发生支气管内液体渗漏；缺氧显著，故PaO2明显减低，PaCO2则上升。
(2) 误吸量： 大量大块固体食物的误吸，立即引起气道堵塞，后果严重。引发吸入性肺炎除取决于误吸量外，还与误吸物的pH有关，pH≤2.5时，致吸入性肺炎狗需1～2ml/kg，恒河猴0.4ml/kg以上，在人类至少须在25ml左右。微量误吸可不显临床症状。
(3) 感染： 误吸大量细菌污染物质 （如肠梗阻时的肠液），即使pH不低，机体仍可出现强烈反应，肺炎病损往往极其严重。这种误吸物虽为量不多，也可以发展成为坏死性细菌性肺炎、肺脓肿或脓胸。误吸大量单纯的高酸性胃内容物(pH≤2.5)，早期未见病菌，以后发生肺内感染可能属继发。
误吸的因素 主要有以下几类：
(1) 胃排空延缓： 因精神因素、创伤、疼痛或分娩时宫缩等原因，使胃内容物长时存留 (最长可达12～16小时，个别至20小时)。对急症手术病人尤须警惕。
(2) 胃内压增大： 一般认为，食管下段括约肌功能正常时具有防止胃内压上升时的反流作用。只有当胃内压大于80～100mmHg或食管下段内压小于10mmHg时，反流才可发生。胃内压增大情况有： 消化道梗阻病变，辅助呼吸、控制呼吸或过度通气等气体可能压入胃内，手术操作、纱垫填塞或拉钩挤压胃肠。上述原因使胃内容物郁积，或受外力挤压，导致呕吐或反流。
(3) 反流： 重力或贲门松弛可产生反流。前者在病人取头低位、截石位或俯卧位时最易发生 （胃内容物顺胃肠减压管旁的裂隙涌出），后者由于麻醉或昏迷等原因所造成。
(4) 病人反应迟钝： 由于全身麻醉，病情危重，颅内手术或颅脑外伤，气管切开，各种原因引起的昏迷，以及严重创伤等原因，都可能使病人口内异物未及时吐出。
症状及诊断 大块食物堵塞气道，立即出现呼吸道堵塞症状，若部分肺堵塞，则出现局部肺不张、局部呼吸音减弱或消失，气管可能移位，肺X线片显示阻塞部位肺体积缩小并均匀性密度增高。高酸性胃液的误吸(Mendelson综合征)的主要症状是哮喘样发作、进行性呼吸困难、心率增速、紫绀。肺听诊有哮鸣音、罗音，偶有泡沫及肺水肿症状。动脉血压下降，血浆容量减少，血细胞压积上升。血气分析发现PaO2下降，肺泡一动脉血氧分压差增大。测胃内残余液的pH，可大致估计胃液的酸度高低。胸部X线片示斑块状肺实化及肺不张，此后则有肺纤维化等的改变。食糜误吸的症状与高酸性胃液误吸者相似，但症状较轻，预后较好，死亡率也低。误吸细菌污染的肠液（如肠梗阻之粪便样物质），即使量不多，也可立即出现呼吸窘迫综合征、肺炎、败血症性休克等，症状极其严重。纯胆汁的误吸(其pH虽>2.5，但肺部反应往往强烈)，严重性也随误吸量的加大而增重。必须注意，全麻病人的误吸症状多不显，误吸量不多时误吸症状多在2～12小时后才出现。
发现口咽内有异物并经气管吸引证实，以后出现明显的窒息症状，伴有呕吐或反流等是诊断的要点。在全麻或昏迷病人，误吸症状可能延迟出现或被掩盖，应作动脉血氧分压、酸碱度、肺X线检查，配合临床缺氧或呼吸和循环系统的症状，诊断便可成立。误吸症状必须与哮喘、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿或充血性心力衰竭、肺梗塞、羊水栓塞等相鉴别。
误吸的预防 误吸可以预防，对危重病例，严重创伤，急腹症，心肺复苏，呼吸衰竭，败血症及老弱等病人；产妇分娩时或病人有脑外伤、脑血管病变、昏迷、半昏迷或惊厥等症状，以及吞咽困难、胃肠道梗阻、肠麻痹等病症，或病人为全麻及麻醉清醒过程中，都应十分警惕误吸的可能，并采取相应的预防措施。择期手术病人，成人术前4～6小时禁食，小儿以禁食4小时左右为宜。婴儿胃排空时间约半数可超过8小时，禁食不应过短。昏迷、半昏迷、脑外伤等的病人，如病情允许，术前后采取侧卧体位。幽门梗阻或急性肠梗阻等的病人，术前应置入较粗的胃肠减压管。饱食的急症手术患者 （尤其进食固体食物），最好以较粗的胃肠减压管置入，但对食糜吸出的实际效果颇可怀疑，且置入的胃管本身，即可诱发反流或呕吐。带气囊的导管，在全麻诱导前插入食管，并将气囊充气，即可预防诱导过程中的误吸。
术前应用催吐剂能增加病人痛苦，对病情也可能带来不利，故非所宜。鉴于误吸的严重性与误吸物的pH有关，术前应用抗酸剂，使pH提高至2.5以上，对产妇或有反流可能的病人是一种可行的预防方法。常用的抗酸剂如三硅酸镁和三硅酸镁合剂 (三硅酸镁、碳酸镁、碳酸氢钠)，术前一小时口服。产妇每2～3小时口服一次，作剖腹产前一小时可再给一次。用量为10～15ml/次。甲氰咪呱于气管插管前45～60分钟静脉注入300mg。
作全麻用面罩给氧去氮时不宜加压，最好在诱导前5～6分钟进行，面罩以透明为好，便于作误吸监护。为避免琥珀胆碱所致肌颤而引起的胃内压上升，可在注药前先注入少量管箭毒(3mg)。带气囊的气管内插管对预防误吸具有作用，但术终拔管后，尤其仰卧病人，除非病人基本清醒，否则仍有误吸的可能。
为防止气管内插管过程中突发误吸，有两种气管内插管方法： 清醒气管内插管，适用于插管困难和老弱危重病人； 快速气管内插管，先将胃内容物尽量抽空，病人取头高位30°(或全身作V形体位)，吸氧去氮，并作快速静脉诱导。在伸入喉镜至咽部时，无论采取头高位与否，最重要的是用手指施力下压环状软骨将食管压瘪，防止任何胃内容物被误吸最为有效，已置胃管者压迫较不完全。气管内插管尽量在半分钟内完成，随即将气囊充气。食管内置入听诊器或剑突下放置听诊器，以监护麻醉期间胃内是否有反流。
麻醉时常用的抗吐药有抗组织胺药及安定药两类。抗组织胺药包括： 赛克利嗪(Cyclizine，也称马立嗪Mare-zine): 对吗啡、哌替啶引起的恶心呕吐有一定效果，但术后防吐作用有限。麻醉结束前30～60分钟作皮下注射，成人用量50mg。副作用有思睡、口干、血压轻度升高。重复多次应用，有躁动不安。晕动宁止吐效果较赛克利嗪好，此药只适用于小手术，大手术所致的呕吐无效。成人50～100mg肌肉或静脉注入。副作用有口干、思睡。灭吐灵(Metoclopramide)，对麻醉病人尤其因吗啡引起的呕吐，功效不肯定，此药能加速胃排空时间，成人10～20mg肌肉注射。注药后15分钟起效，用药后偶有血压下降、不安，孕妇忌用。安定药包括羟哌氯丙嗪（奋乃嗪），应用较广，可对抗吗啡及哌替啶引起的呕吐，起效快，持续时间较短，剂量2.5～5mg肌注。口服2～4mg，可预防呕吐。乙硫瓜拉嗪（吐来抗），镇静作用较弱，毒性较小，可用于手术引起的呕吐，常给10mg肌注，一般用于清醒病人，全麻病人可使清醒延缓，血压可能短时下降。氯丙嗪： 术前或麻醉结束前30～60分钟应用，可预防诱导及术后呕吐，预防用量5mg口服，必要时术中可作肌注，但需注意可能影响术后全麻清醒时间，并可引起血压下降。异丙嗪： 可用于脊麻或局麻引起的呕吐，用量为20mg静脉或肌注。甲哌氯丙嗪(Pro-chlorperazine): 药性近似羟哌氯丙嗪，但作用较弱，剂量为5～25mg肌注。三甲丙嗪(Trifluoperazine): 有精神安定作用，对因焦虑不安引起的呕吐，一般用量为1～2mg肌注。氟哌啶：对延髓化学感应区有直接抑制作用，抗吐性能强，止吐持续长，术前、中、后均可应用，剂量为2.5～10mg肌注。大剂量时可能出现锥体外系症状。
误吸的治疗 麻醉时出现严重误吸，暂时中止麻醉或手术，改头低位，快速清除口内异物，并作气管内吸引，或以大号气管导管插入气管，必要时作气管切开。气管内吸引应与吸氧交替进行。严重误吸时导管先插入堵塞侧的支气管内，从导管分次注入灭菌生理盐水或注射用水，每次5～10ml（成人）将误吸物稀释，并随即吸除，立刻吸氧。大量冲洗并不减轻支气管和肺受误吸物所引起的病损，不宜采用。清醒病人有少量气管内异物，如手术操作或在术后，可用虚握手拳快速捶背，继作过度加压呼吸，然后进行气管内吸引。也可以用双手夹紧患胸，趁病人呼吸时，以颤抖的手法压迫胸壁，如此6～7次，再作短时气管吸引一般不超过15～20秒钟。
在误吸后的48～72小时内给予中等量的皮质激素，可能改善受损的肺毛细血管，从而减轻肺水肿的严重程度，尤其胃内容物的酸碱度较低时 (pH1.5～2.1)，更为适用。但也有人怀疑其实际效益。用呼气末正压呼吸能防止肺内异常分流的出现，但必须在肺分流出现之前应用，一般在误吸发生后4小时以内进行。超过时限，仅能防止肺分流发展，故使用呼气末正压呼吸，越早越好。呼气末正压呼吸并不能制止肺水肿。每次呼气末的正压，用5～15cmH2O(一般用10cmH2O)，正压不宜过大。通气量和所施正压压力，可根据临床情况适当调整，以期有效地纠正缺氧。
严重酸性胃内容物的误吸，血容量可能低下，这是肺内渗出及肺水肿使体液丢失之故。病人出现低血压、心率快。低中心静脉压及高血细胞压积，或可输入一定量的白蛋白或胶体液，使血浆保持一定值的渗透压，防止肺内渗出，以减轻肺水肿。成人输入量平均为500ml，还须从血细胞压积及中心静脉压作监测。其它处理，如病人须用抗生素，误吸胃酸时病人多出现呼吸性及代谢性酸中毒，须予纠正； 支气管痉挛用正压呼吸、皮质激素及氨茶碱等以缓解。个别并发脑水肿患者，除过度通气，可应用地塞米松，并注射速尿或甘露醇脱水。