颈瘢痕挛缩

颈部瘢痕挛缩多发生于颈前，偶在颈侧。深度烧伤是引起严重瘢痕挛缩的最常见原因。手术切口方向不当，颈淋巴结结核皮肤破溃继发感染后，也可引起瘢痕挛缩，但挛缩程度一般较轻。
颈部瘢痕挛缩，按照挛缩的轻重程度可以分为三度。
(1)轻度：瘢痕面积小，局限于颈部，以纵向的单一或多发蹼状瘢痕最为常见。挛缩程度较轻，头部后仰及左右转动稍有限制，妨碍束结衣领。对面部各器官的形态和功能均无明显影响。
(2)重度： 典型的颈部重度瘢痕挛缩，称为颏胸粘连，表现为下颌和胸壁间的瘢痕粘结，颈部外形完全消失，呈强迫低头姿态。下唇极度外翻，粘膜肥厚，状似舌尖伸出口外。牙龈外露，龈唇沟消失，致口涎持续外溢，胸前瘢痕因长期受唾液浸渍，常发生糜烂，甚至形成慢性溃疡，寒冷多风季节尤甚。口角、鼻翼、耳垂、下睑等部位皮肤虽均正常，但因受颈部瘢痕牵拉而出现向下引长、移位、变形，以及下睑外翻等继发畸形，企图仰头时更为明显。发生在儿童时期的挛缩，如治疗延误，可继发颈椎和胸椎后凸或半脱位畸形。下颌骨受瘢痕束缚，发育不良，形成小颌，或因受瘢痕牵引，出现凸颌，前牙向前外方倾倒呈扇形排列，形成错、开，严重妨碍咀嚼功能。患者饮水、进食、吞咽、言语甚至呼吸均感困难。颈部的重度瘢痕挛缩，往往与两腋部和面颌部的瘢痕挛缩连成一片，互相牵制，使功能危害愈加严重 (图1)。

图1 颈部重度瘢痕挛缩所致颏胸粘连
(1)发生于儿童时期形成小颌畸形； (2)颈前瘢痕与颌面和胸壁瘢痕连为一片。

(3)中度： 介于轻度与重度之间的程度不等的挛缩。常由颈部的增生瘢痕所致，瘢痕面积较大，但仍限于颈部。颏部多亦受波及，形成较颏胸粘连为轻的颏颈粘连，致颏颈角消失。仰头时可能出现下唇轻度外翻，和瘢痕对口角、鼻翼、耳垂、下睑等的轻微牵扯，但低头时即均基本恢复常态。头部后仰和转动较受限制。
手术治疗应俟瘢痕稳定已趋软化基底松动后施行。术前准备，应加强口腔卫生保洁，瘢痕表面如有溃疡，也须给予适当处置。
手术要点是：
❶保证手术过程中呼吸道的畅通；
❷彻底松解挛缩；
❸妥善修复创面。
为保证呼吸道畅通无阻，应在经鼻清醒气管内插管麻醉下进行手术。否则，在麻醉诱导过程中，一旦发生喉痉挛或呼吸道梗阻时，因受体位限制，气管切开术或其他紧急抢救措施均难施行。如在术中发生，则临时再行气管内插管，操作不便，且不免招致创口污染。故严重挛缩，虽然头部不能后仰，多只能采用盲插法，难度较大，但亦必须进行。经口插管，在张口状态下不利于挛缩的彻底松解，应经鼻插入。如插管经反复试探确有困难时，可考虑在局部浸润麻醉下，先在颈部挛缩的最紧张部位作一条或几条横向切口，以使头部后仰，降低插管的难度。静脉麻醉法有防止术后呕吐污染创口，以及复苏快等优点，最宜于采用。
为便于彻底松解挛缩，术时应将两肩垫高，以便随挛缩的松解头部有得以充分后仰的余地。挛缩的松解必须彻底，颈阔肌较浅、多亦因烧伤而发生挛缩，也须切除。如为轻、中度挛缩，可将瘢痕完全切除，其与胸腋颌面瘢痕相连的重度挛缩，则切除范围多以能达到充分的松解为限，位在颈侧的创缘应切成锯齿状。术中能否显露出正常深度的颏颈角，可作为检查松解是否彻底的可靠标志。
修复创面应根据创面大小，邻近及周身供皮条件等选择皮片、皮瓣或皮管移植法。
中厚或全厚皮片移植术最常采用，如为包括颌面和胸腋部的重度挛缩，则常是惟一可行的方法。术时应将所植皮片围绕甲状软骨四周行绷线缝合，以保持较好的固定，避免因吞咽活动妨碍该部皮片存活。皮片法的优点是操作简便易行。缺点是因在日常生活和工作中，头部多处于俯首位，因而助长了皮片存活后的皱缩。故术后必须及时采取有力防范措施，以维护稳定的疗效。
皮瓣移植术的皮瓣，多取自颈部及其邻接的前上胸壁。该部皮肤富于弹性，伸展性强，皮下组织较薄，松动，血运好，适于施行局部皮瓣手术。如为轻度的蹼状瘢痕挛缩，宜采用单一或连串Z成形术(图2)。如为轻、中度挛缩，应将颈部残留的正常皮肤，或前上胸壁的皮肤充分加以利用，形成局部皮瓣，旋转推进移转后，用以修复全部创面，或一部分创面，重点是甲状软骨前方部位的创面，其不足部分以皮片移植补充。局部皮瓣的供皮区偶可于行广泛的皮下潜行剥离后缝合，多需移植皮片(图3 )。此法操作虽较单纯皮片移植修复复杂，但术后皮肤色泽好，厚度适宜，外形佳，疗效稳定。此外，还有游离皮瓣法，可以不受局部供皮条件的限制。但应注意选择皮下脂肪层较薄的供皮部位，以免外形臃肿，致使颏颈角不甚显著。

图2 颈前蹼状瘢痕挛缩，用Z成形术松解修复

图3 颈前中度瘢痕挛缩，用两侧局部旋转皮瓣法修复
(1)皮瓣的部位； (2)颈前创面以皮瓣修复，下颌、颏和胸部创面行皮片移植术修复。

皮管亦偶可用于瘢痕局限于颈前的较重度挛缩，可以不受局部皮肤条件的限制，且在移转后用以修复时，可将皮下脂肪组织削薄，故不显臃肿，且手术效果稳定，但所需手术次数多或需行体位制动乃其缺点(图4)。

图4 局限于颈前的较重度瘢痕挛缩用皮管法修复
(1)术前所见； (2)用胸腹皮管跳行移转修复中；(3)修复后。

不论采用何种修复创面的方法，术后均应用较厚的敷料包扎，将头部制动于后仰位，其外方或再用石膏绷带数层制作托板以加强固定。俟麻醉行将苏醒、反射恢复后再拔除气管内插管，以防发生误吸。进流食或鼻饲数日，以减少咀嚼或吞咽活动。创口愈合后，须即坚持昼夜戴用围领，以皮片修复创面者尤属必要，有压迫皮片保持平整，对抗后期皱缩，塑造正常的颏颈角形态，和巩固手术疗效等重要作用。睡眠时应将枕头放置肩下。围领可用塑料板片、厚皮革和金属支架等制作，也可用厚纸板或薄铝片外衬泡沫塑料制成简单的围领。戴用时间，完全用皮片修复者应至少半年以上，用皮瓣或皮管修复者可酌情缩短，其后改用弹性颈套压迫数月。