颅脑X线检查

头颅平片 头颅平片是颅脑疾病X线检查的基本方法之一，简便安全，常能反映一些病理变化。头颅平片常规的有侧位和后前位。侧位片是从侧面观察头颅的形态，可清晰看到蝶鞍和前、中、后颅窝，还可看到颅腔内有无钙化斑和头颅大小、形态等。后前位片从正面观察头颅的形态，可看到两侧对称的内耳道、岩锥、眼眶和颅骨形态。头颅平片都要求端正标准，不能歪斜。必要时，还可摄反侧位和前后位。
非常规头颅摄影，为头颅特殊位置，有额枕位即汤氏位，观察后颅窝的内耳道、岩锥、枕骨和枕大孔；颅底位即颏顶位，观察颅底骨结构，尤其中颅窝的卵圆孔、棘孔和破裂孔更佳；眼眶位即柯氏位，显示眼眶、蝶骨大小翼、眶上裂和蝶鞍的正面影象；45°后前斜位即斯氏位，显示内耳道、岩锥和内耳的结构；颅骨切线位，可显示颅骨切线观，分辨病变来自颅骨内板、外板或板障，尤其适合观察颅骨外隆或内陷的病变；此外还有视神经孔位、颈静脉孔位和舌下神经孔位，专门观察这些特殊孔道。
观察头颅平片，先要熟识头颅的正常X线解剖，如颅骨骨板的形态，正常脉管迹影、脑回压迹和蛛网膜粒压迹的形态，蝶鞍的正侧面影，颅缝的形态，正常各种孔道的形态和大小，颅内生理钙化的正常位置(图1、2)，都有助于颅脑疾病的诊断。
颅脑疾病的X线表现：颅内占位病变，多会引起颅内压增高。头颅平片的颅压增高征象，主要有蝶鞍吸收扩大、颅缝分离和脑回压迹增多。由于颅压增高需要一定时间后才能在颅骨上表现，因此，阴性并不能除外颅压增高存在。部份颅内肿瘤，常出现病理钙化(如颅咽管瘤、胶质瘤和松果腺瘤)，可呈斑点状或弧线状，常提示肿瘤的位置。颅内肿瘤还会引起邻近颅骨的破坏、增生和变形，有时根据这些变化可给肿瘤定位或定性，如鞍区肿瘤，可从蝶鞍的形态改变，来确定鞍内、鞍旁、鞍上或侵蚀性病变。如听神经瘤可引起内耳道扩大和破坏。脑膜瘤可引起颅骨局部增生、变形和脉管迹影增粗。此外，颅脑外伤，可观察颅骨骨折。颅脑发育异常，可见颅腔大小和颅骨形态变化。但还有不少颅内病变，头颅平片可无所发现，常需进一步检查。
气脑造影 气脑造影是将气体注入颅内脑脊液的通路中，使脑室和蛛网膜下腔显影的方法。根据注气量的多少，可分为大剂量气脑造影和小剂量定向气脑造影。
适应证：
❶脑退行性萎缩病变。
❷颅内占位性病变，尤以鞍区和后颅窝病变为宜，亦可使用于有轻度颅内压增高而无阳性定位体征者。
❸颅脑损伤和颅内炎症的后遗症。
❹颅脑先天性畸形。
❺立体导向性手术的定位造影。
禁忌证：
❶严重颅内压增高，并有脑疝前驱症状者。
❷进行性视力减退或近乎失明者，气脑造影可能促使视力丧失。
❸颅内急性出血。
❹颅内急性炎症或穿刺部位炎症感染。
❺作脑室心房或脑室静脉分流术者。
术前准备： 造影前晚服镇静药，造影前6小时禁食。术前静脉注射50%葡萄糖液60～100ml，有颅内压增高者，用20%甘露醇250ml静脉滴注、脱水减压。重症病人宜将造影安排在手术前1天或手术当天，或先作好颅骨钻孔，以便减压引流。儿童和不能合作的病人，可在气管插管全麻下进行。
造影方法：病人取坐位，头前倾15°，经腰穿注气，气体可顺利进入脑室系统。头位后仰气体则进入脑底诸池。小剂量定向气脑造影，一般不放脑脊液（尤其在颅内压增高者），注气速度每分钟1～2ml，达8ml后，可摄侧位片观察气体是否进入颅内和脑室内，亦可在电视屏监视下注气和摄片。注气总量以25ml为宜，不超过30ml。大剂量气脑造影，一般施行于无颅内压增高者，先放出脑脊液后注气体，作等量气液交换，每次5～10ml，总量可达60～80ml，摄常规后前、前后、左侧位、右侧位片，也可根据病变部位作特殊位置摄片。
反应与并发症处理： 气体注入蛛网膜下腔，可出现头痛、恶心、呕吐、出汗等反应，较重时应停止注气，并针刺合谷、内关、太冲等穴位以减轻反应。个别病人出现脉细、血压下降、意识模糊等症状，应立即平卧给氧，或注射咖啡因，可拉明、新福林及50%葡萄糖液等。病人在造影后数天内，仍可有头痛、头昏、恶心或体温轻度上升等，一般无需治疗，取头低脚高位休息，反应可自行消失。
气脑造影的显像： 气体充盈脑室和脑池后，正常人可显示透明隔、第三、四脑室和大脑导水管居中，两侧的侧脑室和脑池呈对称形态(图3)。气脑造影的病变表现： 脑室和脑池扩大，常见于脑脊液通路阻塞，也见于脑的萎缩性病变； 脑室和脑池的移位和变形，常见于颅内占位性病变，一侧的占位病变，可使居中的透明隔、第三脑室、大脑导水管和第四脑室移向对侧； 占位病变突入脑室、脑池内，可在脑室或脑池内形成充盈缺损。

图3 小剂量定向气脑造影后前位

脑室造影 脑室造影是把造影剂直接注入脑室，使脑室系统显影的方法，可分脑室气造影、脑室碘苯酯造影和脑室水溶造影剂造影。
适应证：
❶颅内压增高，有脑疝前驱症状，不宜作气脑造影者。
❷中线和后颅窝占位性病变。
❸各种原因的阻塞性脑积水。
禁忌证：
❶颅内炎症性病变，或头皮感染。
❷未明确出血原因的蛛网膜下腔出血。
❸颅内高压伴视力极度减退者。不宜手术治疗的病例，脑室气造影应慎重考虑。
术前准备： 与气脑造影相仿，但必须作好颅骨钻孔，或作好开颅手术准备。含碘造影剂须作过敏试验。
造影方法： 先行侧脑室穿刺，穿刺部位常在前角，经眼眶、囟门或颅骨钻孔均可。脑室气造影，放出脑脊液，徐徐注入空气，使气液交换分次缓慢进行，可转动头位使脑脊液尽量交换出来。脑室气造影摄片，应转动头位使气体充盈到病变所在处，或临床怀疑的部位，一般作前后、后前、相应的水平侧位或特殊位置摄片。
脑室碘苯酯造影 造影剂为碘苯酯，适用于检查中线和后颅窝占位病变。一般病人取坐位头前屈，于前角注入碘苯酯3ml，使碘苯酯先停留于前角，然后慢慢抬头，使造影剂沿前角底流经室间孔、第三脑室、大脑导水管和第四脑室，有条件者可在电视屏监视下进行，发现病变立即作正侧位摄片。
脑室水溶造影剂造影 造影剂为60%抗锐(Conray)、60%阿米培克(Amipaque)等，此法方便，已基本取代脑室气造影和脑室碘苯酯造影。经脑室穿刺或插入导管至前角或室间孔附近，先注空气3～5ml，观察是否在脑室内，然后取造影剂4～5ml，用等量脑脊液稀释后注入。变动头位使造影剂流经脑室间孔、第三脑室、大脑导水管和第四脑室，摄正位和水平侧位片，亦可在电视屏监视下，发现病变立即摄片。
反应与并发症处理： 脑室气造影反应和气脑相仿，严重者可引起颅内压增高危象。造影后应及时放出脑脊液和气体，宜立即进行手术或脑室引流。脑室碘苯酯造影后，碘苯酯如长期遗留在颅内，可引起异物反应。水溶性造影剂漏入蛛网膜下腔，少数病人有头痛、恶心、呕吐、抽搐等，须及时对症处理。
脑室造影的表现与诊断原则和气脑造影相仿，不再赘述。
脑池造影 脑池造影是将造影剂注入蛛网膜下腔使脑池显影，常用的造影剂有气体、碘苯酯或水溶造影剂。
适应证：
❶后颅窝和鞍区脑外占位病变。
❷脑的退行性萎缩病变。
❸颅脑先天畸形。
禁忌证： 和气脑造影同。
术前准备： 和气脑造影同。
造影方法： 脑池气造影是气脑造影检查内容之一。头位过屈前倾，气体易充盈小脑延髓池，小脑脑沟和四叠体池等。头位伸直后仰，气体易充盈桥池、脚间池、交叉池和终板池等。气体还可向两侧充盈环池、桥脑小脑池和大脑表面脑沟，一侧脑池不充盈，可置该侧于高位注气，轻轻摇动头部使气体弥散充盈。
脑池碘苯酯造影 大都限于后颅窝。经腰穿注入造影剂9～12ml，平卧控制头位和体位，使后颅窝脑池充盈，应避免使造影剂进入中颅窝而不易倒出。造影后把碘苯酯倒至腰段，经腰穿抽出。用小剂量碘苯酯(1ml左右)，充盈内耳道，可检出管内型小听神经瘤。
水溶造影剂脑池造影 一般水溶造影剂由于毒性，都不能用于脑池造影，只有非离子化阿米培克可作脑池造影，自腰穿注170mg I/ml、5～6ml控制头位使脑池充盈。
上述各种脑池造影，一般都摄正侧位片，必要时摄特殊位置或体层摄影。反应和并发症处理见气脑和脑室造影。
脑血管造影 脑血管造影是将含碘水溶造影剂注入颈动脉或椎动脉，使血管系统显影，目前由于造影方法和造影剂的不断改进，其应用范围已十分广泛。
适应证：
❶颅内血管性病变。
❷颅内肿瘤及其它颅内占位性病变。
❸颅脑外伤，疑有颅内血肿。
禁忌证：
❶对造影剂或麻醉剂过敏者。
❷有严重出血倾向者。
术前准备： 作造影剂和麻醉剂的过敏试验。疑有出血倾向者，应先检查出血和凝血时间。儿童和不合作病员应作全身麻醉，准备造影剂(常用60%泛影葡胺)和造影用具。
造影方法： 颈动脉脑血管造影，头位过伸仰卧，常规消毒皮肤及覆巾，局麻下于胸锁关节上4～5cm，胸锁乳突肌内缘，颈动脉搏动明显处进针穿刺颈总动脉。以60%泛影葡胺10ml快速注入，当注到最后3ml时立即摄片，6秒钟内连续摄片数张。侧位片应有动脉、微血管和静脉期，正位应有动脉和静脉期，必要时可增加摄片数目。造影剂总量不宜超过60ml。椎动脉经皮穿刺，于颈椎5、6横突孔处刺入，方法同前，摄侧位和额枕位。
选择性脑血管造影 一般用穿刺股动脉插管造影术，将导管前端弯曲成不同形态，插入钢丝导芯使导管前端变直，可迅速进入主动脉，抽去导芯使导管前端恢复曲度，以便于插入颈内动脉、颈外动脉或椎动脉，立即注射造影剂摄片。还可进一步把更细的导管插入上述动脉的分支，称超选择性血管造影。近来还发展成治疗性血管造影，即血管栓塞形成术，治疗血管性病变和肿瘤，恶性肿瘤可通过导管作区域性化疗。
静脉窦造影 一般采用脑血管造影延迟摄片 (6～8秒后)，增加造影剂用量及压迫颈静脉可使显影更满意。此外，还有静脉窦穿刺法、经颈静脉导管法和颅骨板障静脉注射法等。
脑血管造影的新技术：通过照相或电子技术，减去造影片上的骨胳影，称减影法；利用体层装置可作脑血管体层摄影；应用微焦点或超微焦点的球管，可作脑血管放大摄影。
反应与并发症处理： 随着造影剂和造影技术的改进，严重反应与并发症已很罕见。颈部穿刺后血肿，应及时处理，较大血肿可压迫气管，须切开清除。此外，还有癫痫、失语、偏瘫等症状，经吸氧和对症处理，大都可以恢复。
脑血管造影的表现： 正常人的脑血管形态，分布自如，有一定规律可循(图3、4)。病理性表现，血管性病变在脑

图1 头颅后侧位
1.矢状缝 2.眼眶 3.蛛网膜粒压迹 4.人字缝5.内耳道

图2 头颅侧位
1. 颅板 2.颅缝 3.脑膜中动脉沟 4.板障静脉 5.松果腺钙化 6.蝶鞍 7.乙状窦

图3 正常颈动脉脑血管造影侧位

图4 正常椎动脉脑血管造影侧位

血管造影片上，可显示血管形态异常，如动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵窦动静脉瘘和脑血管阻塞等； 颅内占位病变，可显示脑血管包绕、移位、垫起抬高和无血管区征象，根据脑血管的改变定出颅内占位病变的部位。此外出现新生异常血管和血循环变化，可判断脑肿瘤的性质。