输卵管再通术

女性绝育术后由于特殊情况或因输卵管病变引起阻塞，要求恢复生育能力者，可将输卵管重新接通的手术。通常包括输卵管吻合术，输卵管造口术和输卵管子宫角部移植术三种。

输卵管再通术

输卵管结扎后由于特殊情况或因输卵管病变引起阻塞，要求恢复生育能力者，可行手术使其再通，称为输卵管再通术。通常包括输卵管吻合术，输卵管造口术和输卵管子宫角部移植术三种。受术者应具备以下条件：
❶年龄应在40岁以下，生育功能正常；
❷输卵管正常部分应有5cm长；
❸无不适于妊娠的严重疾病，如严重心脏病、高血压等器质性疾病；
❹无明显生殖器官疾病。月经失调者需经治疗恢复排卵功能后，方可考虑手术。子宫颈糜烂者应在术前治疗；
❺男方精液必须正常。相反，若女方有较大的输卵管积水、盆腔炎、生殖道结核，严重的子宫发育不良或畸形者不宜手术，其他禁忌证同经腹输卵管结扎术。
输卵管再通术前，应向男女双方如实介绍手术方式和成功率。仔细了解原手术的结扎方法，做好全身和局部检查。属不孕症者术前应测基础体温3个月，作子宫内膜活组织检查，以了解排卵功能及排除结核病变。作子宫输卵管造影术，明确阻塞部位。有条件时术前应先作腹腔镜检查。男方作精液检查。手术宜在经后3～7日进行。
输卵管吻合术 将输卵管阻塞段切除，进行端对端吻合，称输卵管吻合术。峡部输卵管吻合术优于壶腹部吻合术。单纯结扎后输卵管吻合术优于病理性输卵管阻塞作再通术者，但如结扎处有轻度积水或积脓，则成功率明显降低。输卵管切除或损伤部位愈少（如金属夹法），手术效果较好。输卵管峡部吻合术再通率为80%左右，复孕率为70%左右，宫外孕发生率为4%左右。
手术步骤：
❶切开腹壁，暴露盆腔，检查内生殖器官。一般结扎部位稍塌陷，需注意输卵管有无积水、周围有无粘连、原结扎部分有无炎块形成。
❷切除输卵管瘢痕。在阻塞部位两侧上方以0号丝线悬吊输卵管浆膜，作为标记，以防止吻合时引起输卵管扭转，影响效果。在结扎部位浆膜下注入0.5%普鲁卡因溶液或生理盐水，纵行切开浆膜，用蚊式钳游离两端输卵管约0.5～1cm，切除瘢痕，露出管腔。用平头针插入输卵管两端，进行生理盐水通畅试验，如无阻力，无水外溢，表示通畅。
❸吻合输卵管。选用10～20cm长的内径1mm塑料导管、马尾、尼龙线或2～3号铬制肠线，从近端管口插入子宫腔，如遇阻力，可将输卵管稍拉紧与子宫体呈直角，即可通过。将导管另一端插入输卵管远侧端，经伞端通出。伞端外之导管留1cm长以4“0”铬制肠线或血管吻合线将输卵管两端肌层间断缝合4针，最好不透过粘膜，浆膜层以0号丝线间断缝合3～4针。插入子宫腔之导管一般于术后1～2月自阴道或腹壁取出。当支撑导管未能通过间质部时，则需经腹壁切口两侧引出导管，于伞端处以4“0”铬制肠线固定，以0号丝线固定于皮肤，2～4周后抽出导管。用肠线做支架时，应在伞端处加以固定。术后待其自行溶解吸收。术后保留输卵管导管的目的为支撑吻合部位，有利于管壁愈合及保持通畅。缺点为易招致感染，故有人主张在吻合后即抽出导管，但一般认为术后放支撑管的再通率较高。近年来术时术后有用氢化考的松以减少纤维母细胞形成，并用非那更减少组织胺反应及纤维素性渗出，初步效果令人满意。为预防感染，术后全身性应用抗生素7～10日，经此处理，妊娠率有提高。

输卵管吻合术示意图

(1) 切除输卵管阻塞段 (2) 粘膜下层及浆肌层吻合，管腔有支持线

输卵管造口术 适用于输卵管伞部粘连闭锁及输卵管伞端切除法绝育者。由于伞端有吸引和输送卵子作用，伞端切除影响输卵管的长度和功能或伞部粘连的输卵管壁已有病变，故输卵管造口术的效果较差，受孕率在5～50%。
手术步骤： 在壶腹部背侧，外观及触诊健康部分作一纵形切口长2cm，经通水试验证明输卵管通畅，之后，剪除部分输卵管壁使呈椭圆形开口。将输卵管粘膜翻出，以5“0”铬制肠线间断缝合于对应的浆膜层，造成新的输卵管开口。也可在距盲端约1.5cm处浆膜上做一环形切口，用剪刀将远端浆膜分离约1cm长，环切盲端。此时粘膜层较长，可将切口边缘粘膜缝于浆膜层，自然形成一袖口样翻出的造口。缝合时输卵管腔内放置2～3号铬制肠线一条。也有用硅酮罩置于所造“窗口”，防止切口粘合，经4～8周后重复开腹取出，也有试用腹腔镜取出者。 或在输卵管壺腹部做星状或十字形切口， 第一刀最好用电针，在管壁最薄处做直切口长约1cm，然后沿输卵管粘膜皱褶剪开，可避开较大血管。薄壁的输卵管切>开后，很像输卵管伞端。粘膜与浆膜之间的毛糙面，可用8“0”尼龙线或6“0”铬制肠线做少数间断缝合。输卵管造口术另一种方法，也可在盲端作十字形切开，将四个三角形的粘膜顶尖缝于输卵管邻近部的表面； 或于输卵管盲端作星状切口，管壁切开后，粘膜外翻，形成新伞端。

输卵管造口术
(1) 侧边形成一卵圆孔 (2) 粘膜与浆肌层间断缝合

输卵管造口术

(1) 分离输卵管浆膜层 (2) 缝合粘膜与浆膜层及术毕后

输卵管子宫角部种植术 适用于输卵管间质部或峡部阻塞。子宫输卵管造影时，仅宫腔显影。输卵管远部通畅，但术前不能测知，而是在术时经伞部注水试验，始能了解输卵管阻塞部位。术前应排除输卵管结核。此方法术后再通率高但复孕率较低，足月分娩率为14～27%，宫外孕发生率约为3%。动物试验有异体移植输卵管而获正常妊娠，称异体输卵管移植术。若能解决组织排斥反应，则人类输卵管移植亦如肾移植一样可行。

输卵管造口术(1) 星状切口 (2) 粘膜外翻形成新伞端

手术步骤：
❶明确阻塞部位： 经输卵管伞部插入平头针，用手捏紧伞端，注入生理盐水，防止水外溢，观察输卵管膨胀处，即可明确阻塞部位。
❷切断输卵管：在阻塞部位的外侧，用0号丝线悬吊输卵管浆膜，做好标记后，切断输卵管，并将通畅段的输卵管近端纵剪开0.5～1cm呈鱼口状，管腔内插入塑料导管。
❸子宫角部造孔：有两种方法，用尖刀楔形切除子宫角部子宫壁，连同近端输卵管一并去除，直通子宫腔；或在子宫角部后壁钻孔或用尖刀楔形切入子宫腔。
❹种植输卵管：以“0”铬制肠线在输卵管近端瓣上各作一贯穿缝线，两头留线等长，各自穿针，线经子宫壁孔由子宫壁内侧穿出打结，使两瓣固定在子宫壁孔上，输卵管腔与子宫腔相通。输卵管导管插入子宫腔内作支架。
❺固定输卵管： 以0号丝线将输卵管浆膜层固定于子宫壁孔外口，上、下、左、右各1针，2～4周后自子宫腔取出塑料导管。术后第二次月经后即可不避孕。术后第一次月经来潮后，即经净后3～7日可用含可的松溶液行子宫输卵管通液术。术后6个月未怀孕者，可行子宫输卵管造影术，观察输卵管通畅情况。

输卵管子宫角部种植术