葡萄球菌感染staphylococcal infection

系指金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腐生葡萄球菌等引起的感染而言。其中以金黄色葡萄球菌感染率最高，对人体危害最大。可引起皮肤化脓性炎症、泌尿系化脓性炎症、肺炎、脑膜炎、骨髓炎、败血症等。全身症状为发热、寒战、全身疼痛不适、白细胞增高；局部症状与病损部位与程度有关；细菌学检查可确诊。治疗：青霉素、红霉素、头孢菌素、卡那霉素、庆大霉素、四环素类、麦地霉素及某些中药均有效。

葡萄球菌感染staphylococcal infection

指金黄色葡萄球菌、表皮（白色）葡萄球菌及致病力极弱的腐生葡萄球菌所致的感染。具有金黄色葡萄球菌开放性感染灶的病人及带菌者，是医院内葡萄球菌感染的主要传染源。密切接触传播。临床表现为金黄色葡萄球菌性肺炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症、急性化脓性骨髓炎、皮肤感染、肾脏及泌尿道感染、小肠结肠炎等。预防应隔离病人。治疗用苯唑青霉素、乙氧萘青霉素、邻氯青霉素、青霉素G等及支持疗法。

葡萄球菌感染

葡萄球菌感染为常见病。由于耐药菌株增多，引起许多重要器官的严重感染，如金黄色葡萄球菌 （简称金葡菌）性肺炎、脑膜炎、败血症及心内膜炎等，常可危及病员生命。
病原学 葡萄球菌主要分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两种。尚有致病力极弱的腐生葡萄球菌，仅偶可引起尿路感染。金葡菌和表皮葡萄球菌主要区别参见“革兰阳性球菌败血症”条。
葡萄球菌呈球形，革兰染色阳性，直径0.4～1.2μm，致病性葡萄球菌一般较小，大小及排列较整齐，成葡萄状排列。无鞭毛和芽胞，不形成荚膜。普通培养基上生长良好，多数为需氧或兼性厌氧，在20%二氧化碳环境中有利于毒素产生。最适宜生长温度为30～37℃,pH7.0～7.5。耐盐性强，能在10～15%氯化钠培养基中生长，可用于筛选菌种。
60～70%金葡菌可被相应噬菌体裂解，故可用以分型，在传染源追踪上具有一定意义。通常使用的标准噬菌体有22型，可分为4组：Ⅰ组：29、52、52A、79、80; Ⅱ组：3A、3C、55、71;Ⅲ组：6、42E、47、53、54、75、77、83A、84、85;Ⅳ组：420；未定：81、187。血清学的分型率较噬菌体为高，但抗原制备复杂，尚未推广应用。
金葡菌的致病力取决于产生毒素和酶的活力。毒素包括溶血素，可分为α、β、δ、ε4种，约80%金葡菌可产生α溶血素，其他3种溶血素阳性率均较低。多数金葡菌均能分离出杀白细胞毒素。肠毒素见于1/3金葡菌菌株，为引起葡萄球菌性食物中毒及伪膜性肠炎的主要原因。表皮剥脱性毒素主要见于噬菌体Ⅱ组的菌株，可引起全身性表皮剥脱症(Ritter综合征)、中毒性表皮松解症、局限性大皰性脓疱病及全身性猩红热样皮疹。酶主要有血浆凝固酶，绝大多数金葡菌均能产生，和其致病性有关。青霉素酶为多数耐药性金葡菌所产生，能破坏青霉素母核中的内酰胺环，使之无抗菌作用。金葡菌产生青霉素酶均系以质体介导，通过噬菌体转导，细菌之间直接接触不能传递。
多数菌株能分解葡萄糖、麦芽糖和蔗糖，产酸不产气。约91%金葡菌能发酵甘露醇，而凝固酶阴性者仅有21%阳性，过去曾作为鉴定金葡菌的主要手段，今多用耐热脱氧核糖核酸酶测定取代。
金葡菌至少有30种以上抗原成分，主要体表抗原包括多糖类抗原及A蛋白，少数菌株可见荚膜抗原。
流行病学 近年世界各地葡萄球菌感染均有增长趋势。由于耐药菌株增多，蔓延迅速，控制困难，有时婴儿室和烧伤病房被迫暂停收容新病人已成为医院管理中的一个严重课题。
具有金葡菌开放性感染灶的病人及带菌者是医院内葡萄球菌感染的主要传染源。多发性脓肿及肺炎患者，虽然采用有效抗生素，其脓液仍可长期带菌。带菌者也是一个重要传染源，其本身亦常患疖痈、麦粒肿等金葡菌感染。医务人员带菌率较高，其鼻腔及皮肤带菌阳性率可分别达60～80%和30～50%，比非医务人员高3～4倍。国内在一次产科婴儿室的流行中，婴儿室工作者全部带菌，婴儿带菌率亦高达83.4%; 产妇入院时带菌率为16.6%，出院时增至33.2%，说明在流行中带菌者⇌婴儿⇌产妇之间接触传播的严重性。
医院内感染常为耐药菌株所致。国内医院中分离的一些菌株，如以青霉素G5u/ml为临界浓度，耐药率达80～85%。以前金葡菌对苯唑青霉素和卡那霉素无耐药者，1972年所测定菌株已有近40%对卡那霉素和5%对苯唑青霉素耐药。
按噬菌体分型，一般化脓感染以80/81型为多见，术后及呼吸道感染以77型与75/77型为最多，而71型常引起皮肤化脓性感染。近年国外流行中80/81型有减少趋势，该型对苯唑青霉素敏感，其减少可能和广泛使用苯唑青霉素等半合成青霉素有关。
密切接触是主要传播途径。患者的敷料、衣服、使用的器皿、床铺、被褥等均可被耐药菌株污染，成为传播媒介；污染的医疗器械可能直接造成病人创面或内脏感染。通过空气传播的可能性较小。
人体对葡萄球菌感染普遍易感，特别是新生儿、严重烧伤患者及抵抗力减低的患者。医院内感染的病情常较严重，1958年以来8篇文献资料共534例金葡菌感染，其中258例(48.3%)系医院内感染，感染后最高病死率达90%。
发病机理与病理 金葡菌通过皮肤裂伤、毛囊、汗腺等侵入敏感组织后，迅即大量繁殖，产生各种毒素及酶，造成人体损害(参见“革兰阳性球菌败血症”条)。
人体对葡萄球菌的免疫机理较为复杂。细菌侵入后，人体的中性粒细胞及巨噬细胞受趋化因子刺激，进入感染部位，大量吞噬葡萄球菌，并将其局限于空泡内，利用过氧化氢酶，制备过氧化氢而将细菌杀灭，这是人体抵抗葡萄球菌感染的主要机制。人体对抗细菌成分的IgG抗体和补体两者协同作用后，可促进白细胞及巨噬细胞的吞噬作用。反复感染葡萄球菌后，可能引起细胞免疫反应，加强巨噬细胞的吞噬功能。
任何足以降低白细胞及巨噬细胞功能或减低局部或全身免疫功能的因素均能促进葡萄球菌感染和发病。如先天性或获得性白细胞减少性疾患； 糖尿病患者的高血糖可以影响白细胞的吞噬功能；儿童患肉芽肿性疾病时，白细胞内缺少过氧化氢酶，不能杀灭被吞噬的细菌，均易发生严重葡萄球菌感染。局部病变如大面积重度烧伤或组织坏死，皮肤渗出性炎症和组织内异物存留，也有利于细菌侵入和繁殖。人工装置如人工心脏瓣膜、起搏器、静脉导管或不适当的缝线均有促进严重感染的可能。其他如重度营养不良、肿瘤、尿毒症以及使用肾上腺皮质激素、细胞毒药物或其他免疫抑制剂，或合并有其他免疫功能低下的疾病患者，亦易发生严重葡萄球菌感染。
葡萄球菌感染的典型病理变化为脓肿形成。细菌侵入后，局部血管通透性增加、充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，引起局部红、肿、热、痛。局部小血管血栓形成、纤维蛋白沉积则引起血供障碍与组织坏死。病灶中心逐渐液化，形成黄色脓液。慢性葡萄球菌感染可有肉芽肿形成。
临床表现 主要的表现为：
肺炎 金葡菌肺炎约占细菌性肺炎的7～12%，多呈散发。侵入途径可为支气管源性或血源性。前者常见于病毒性呼吸道感染后或伴有其他严重疾患而接受多种抗生素治疗后引起耐药性金葡菌二重感染； 儿童中多见于先天性胰纤维囊肿病。血源性者常于病前有皮肤化脓性感染，或有疖肿挤压史。
金葡菌肺炎可使终末细支气管和肺泡发生坏死，空气进入肺间质内，使间质与支气管相通，加上支气管粘膜水肿和分泌物滞留，造成活瓣性阻塞，形成所谓“小叶性膨胀”，过度膨胀则破裂而互相融合，构成一个较大的含气空腔——肺大泡是本病的特点。若位于浅表的肺大泡张力过高，可穿破入胸膜腔，引起气胸或脓气胸，并可并发支气管胸膜瘘。脓胸亦可由肺部浅表脓肿溃破至胸膜或通过淋巴管或脓毒性栓子引起。
支气管源性金葡菌肺炎往往以感冒症状开始，数小时或数日内病情突然加重。寒战高热、气急、紫绀、胸痛、咳嗽、咯粘稠痰，以后转为粘液血痰或脓血痰。部分患者可出现中毒性休克。少数暴发性病例，起病不久突然有严重周围循环衰竭、高热、全身青紫，于短期内死亡。婴幼儿患本病较为严重，常有烦躁、昏迷或谵妄。原有肺部疾患并发金葡菌肺炎者起病较缓，仅有轻度体温升高、咳嗽、呼吸加快，但毒血症严重和肺部体征不成比例，早期可能仅有少量细湿罗音，但发展迅速，严重患者可出现肺脓肿、脓胸、脓气胸等。
血源性金葡菌肺炎都继发于败血症。症状有咳嗽、咯脓痰或脓血痰、气急、胸痛、紫绀等。少数病例始终无呼吸道症状。除败血症全身症状外，常并发其他部位迁徙性病灶。
患者血白细胞及中性粒细胞增多，出现中毒性颗粒；如白细胞减少，提示感染严重，预后较差。患者痰液、气管吸取物涂片染色，如白细胞内见大量革兰阳性球菌，有诊断价值。正常人痰培养亦偶可获阳性结果，故单纯痰培养意义不大； 如胸水及气管穿刺吸液培养阳性则诊断意义较大。
胸部X线检查对本病诊断有重要价值。病变发展迅速，往往在数小时或一天内可由单一或很少的炎症浸润发展为广泛分布的炎性阴影。支气管源性肺内炎症浸润阴影呈小叶、节段或大叶性分布，多为两侧； 较早并发脓胸或脓气胸，肺炎病灶中出现肺大泡。血源性两肺出现点状、片状或球形病灶，少数病例可融合成大块云雾状病灶，病灶中可见肺脓肿或肺大泡形成。
本病病死率约为15～20%。婴幼儿、年老体弱及治疗不及时者预后较差。由于耐药性菌株逐年增长，宜选用异噁唑类青霉素、万古霉素等。合并脓胸者，必要时外科手术引流。少数病例可有支气管扩张等后遗症。
心内膜炎 葡萄球菌心内膜炎多数为败血症的并发症，部分病人可于人工瓣膜换置术、心内手术、起搏器装置、保留导管静脉补液或药瘾者注射毒品后发生。致病菌多为金葡菌，继发于人工瓣膜换置术后则以表皮葡萄球菌为多见。金葡菌引起者大多为急性； 表皮葡萄球菌引起者主要为亚急性。
急性心内膜炎起病急骤，有寒战高热、心脏杂音改变、皮肤粘膜瘀点、进行性贫血、迁徙性脓肿、血尿、动脉栓塞等现象。血白细胞常增加，严重者可有播散性血管内凝血。由于瓣膜损害严重，病人即使急性感染已经控制，亦常发生充血性心力衰竭而死亡。少数病人于病程中可并发免疫复合物性急性肾小球肾炎。预后严重，即使积极治疗，病死率亦达40～60%。
肝脓肿 细菌性肝脓肿的病原菌约半数由葡萄球菌引起，多系血源性感染；约半数病例的原发病灶或败血症症状不明显。脓肿常为多发性。临床有急起弛张高热，右上腹持续疼痛，或有阵发性加剧。同时有胃纳减退、恶心呕吐，有胸膜反应者有咳嗽。肝脏肿大有压痛、叩痛，如脓肿较大而浅表，可见肝区局部隆起，并有轻度浮肿。血白细胞及中性粒细胞增多。胸部X线检查可见膈肌抬高、运动受限或伴反应性胸膜炎。约半数病例可伴不同程度肝功能损害。治疗应以抗生素为主，较大单个肝脓肿应行穿刺引流，如内科治疗失败，应手术切开。多发性肝脓肿预后较差。
脑脓肿 通过血行播散常可引起单个或多个脑脓肿或弥漫性脑炎。病灶常位于灰、白质交界处，以额叶、枕叶、顶叶较多见。早期有局部炎症反应，血管有感染性血栓形成，可引起脑组织坏死。急性期有发热、剧烈头痛、嗜睡、意识障碍、恶心呕吐、全身或局限性抽搐和感觉障碍。随病情发展，头痛加剧、定位症状渐趋明显。腰椎穿刺可见脑脊液压力升高，蛋白含量显著增多，而白细胞仅轻度增高，糖量正常。X线头颅平片可见蝶鞍吸收。脑电图在脓肿局部可出现高压慢波。同位素扫描、超声图及脑血管造影对脓肿定位有一定帮助。即使及早使用有效抗生素，病死率仍达25～30%。血源性多发性脑脓肿预后更差。
急性化脓性骨髓炎 绝大多数由金葡菌引起，以儿童及男性多见。常累及股骨下端及胫骨上端，其次为脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、桡骨、跗骨、锁骨、腓骨等。多为血源性感染，亦可继发于外伤或化脓性关节炎后。多先从干骺端发病，形成脓肿后向近骺端扩散至骨膜下或骨髓腔内，也可穿入关节囊引起化脓性关节炎。
患者急起畏寒高热，早期出现局部肌肉紧张，压痛、发热及浮肿。常有进行性贫血，血白细胞增多，血培养阳性率约为50～60%。X线检查第2～3周常可出现骨质稀疏，第6周以后出现骨膜增生、死骨形成及新骨增生等。用同位素锶或氟进行扫描、较X线检查更早发现病灶。及时治疗急性病灶大多预后良好，少数病例可在同一部位反复发作形成慢性感染，需用手术引流合并长程抗菌疗法。抗生素以选用洁霉素、氯洁霉素及乙氧萘青霉素为宜。
小肠结肠炎 金葡菌引起的食物中毒见“葡萄球菌食物中毒”条。在应用广谱抗生素和（或）手术后一周内，金葡菌在肠道内可繁殖致病，引起急性腹泻。少数严重病例可发展为伪膜性小肠结肠炎。病人除腹泻外，尚有腹痛、腹胀、肠麻痹，部分病人有血便、失水和休克。病死率较高。粪便镜检有白细胞和大量革兰阳性球菌。 选用对葡萄球菌无抑制的培养基作粪便培养可证实诊断。治疗宜采用万古霉素0.5g，每6小时1次口服，疗程5～7天。失水和休克亦应积极纠正。目前认为除金葡菌外，难辨梭状芽胞杆菌是伪膜性肠炎更为重要的病原菌(见“梭状芽胞杆菌感染”条)。
肾脏及泌尿道感染 多为金葡菌败血症的一部分，引起肾脏皮质脓肿（肾痈）、肾周脓肿或血源性肾盂肾炎。肾脏皮质脓肿有时穿破成为肾周脓肿或向肾盂穿破而自行引流。常见者为多数细小不显性脓肿。有时肾脓肿发生前的败血症表现不明显，而脓肿逐步发展。肾扫描及肾动脉造影有助于诊断。
少数病人可合并局灶性增生性肾小球肾炎。基本病变为肾小球毛细血管纤维样栓塞，一般认为是由栓子所引起，但亦可能由局部血管炎症变化所致，可出现暂时性蛋白尿及管型尿。个别金葡菌败血症可引起急性肾功能衰竭，肾活检证实为急性弥漫性增生性肾小球肾炎，电镜发现肾小球基底膜有小驼峰，认为系免疫复合物沉积于基底膜所致。此外，金葡菌还可引起前列腺炎。
皮肤感染 疖、毛囊炎、痈、脓疱病等主要由金葡菌所引起。如疖反复发生，则称疖病。多见于脸、颈、臀、大腿、会阴、乳房等部位。痈发生于皮肤厚而坚韧处，如背部。常有剧烈疼痛、发冷发热、乏力、血白细胞增多。严重者可致死。脓疱病为金葡菌引起（亦可由乙型溶血性链球菌引起）的表浅性脓皮病，以婴儿和儿童多见。
腮腺炎 主要见于失水、口腔卫生差和一般情况较衰竭的成年患者。腮腺区出现红、肿、热、痛。腮腺质地较流行性腮腺炎坚实，触痛更为明显，边缘也较清楚，压迫腮腺时可见脓液自腮腺管口流出。病人可有高热、衰竭。血白细胞及中性粒细胞增多。必须加强支持疗法，补液，采用适当抗生素，必要时局部引流。
严重肝病合并原发性腹膜炎 严重肝病的腹水可成为细菌生长的基础，肝内星状细胞失去清除来自肠道细菌的能力，常引起原发性腹膜炎，其中5～10%系由金葡菌所致。采用适当抗菌疗法可控制。少数病人可复发。
其他 如败血症(见“败血症”条)、脑膜炎(见“葡萄球菌脑膜炎”条)、食物中毒(见“葡萄球菌食物中毒”条)。
诊断 各种葡萄球菌感染的诊断，应以临床表现及微生物学检查为主； 血清学检查对隐匿性葡萄球菌感染诊断有一定帮助。
病原学检查，根据病情采取不同标本。脓液、痰液标本应先作直接涂片镜检，发现细胞内革兰阳性球菌有早期诊断价值。送培养时，脓液及分泌物可用血平板进行分离； 血液及穿刺液用肉汤增菌培养； 粪便标本含杂菌较多，宜接种于选择培养基(含7～9%氯化钠甘露醇琼脂平板)，以抑制其他肠道细菌而利于葡萄球菌生长。对已用抗生素的标本，可加入相应拮抗剂。
分离的致病菌应立即进行凝固酶试验，甘露醇发酵或耐热核酸酶等检查，同时作抗生素敏感试验。食物中毒性感染患者的粪便或食物标本检出的细菌应进行肠毒素测定。在葡萄球菌感染的流行病学调查时宜进行噬菌体分型。
血清学诊断，近年国外对检测血清抗磷壁酸抗体的报告较多，采用固相放射免疫及酶联免疫吸附试验后能显著提高灵敏性。对金葡菌性心内膜炎、骨髓炎及伴多处迁徙性病灶者阳性率较高，如临床暂时缓解而血清中抗磷壁酸抗体持续增长，常提示有潜伏病灶存在，对决定抗生素疗程有一定帮助。
治疗 虽然近年对金葡菌有效抗菌药物不断发现，严重葡萄球菌感染仍是一种预后严重的疾病，应力争早期诊断，早期治疗。
抗生素治疗 由于葡萄球菌对青霉素G耐药菌株较多，事先又难以断定细菌敏感性，应选用耐青霉素酶的半合成青霉素，如苯唑青霉素、乙氧萘青霉素、邻氯青霉素等。也有人认为目前仍有相当一部分菌株对青霉素G敏感，建议开始时可采用青霉素G合并苯唑青霉素治疗，以后根据临床疗效及药物敏感度试验再行调整。对有混合感染的患者，可采用头孢菌素族抗生素。严重病例使用前述抗生素时，可同时加用庆大霉素、卡那霉素等。对青霉素过敏患者可改用红霉素和庆大霉素或卡那霉素联合治疗。对多种抗生素耐药菌株可采用万古霉素、庆大霉素、洁霉素等治疗。万古霉素治疗约60～80%可获良效。但万古霉素应用后可产生听觉及肾功能障碍，因此有人建议在疗程中应多次测定血浓度，以不超过12μg/ml，疗程不超过2周为宜。抗生素剂量见表。严重感染病例，开始治疗时应采用注射途径给药，以维持血中较高浓度。
表皮葡萄球菌常对半合成青霉素耐药，可参考抗生素敏感度试验选用万古霉素、洁霉素、庆大霉素、头孢菌素等抗生素。
葡萄球菌感染经有效抗生素治疗后，常于24～48小时开始体温下降，经7～10日方降至正常。如病情在初24～48小时内迅速恶化，或96小时仍未退热，应考虑以下的可能如：细菌学诊断错误、合并革兰阴性杆菌感染、对所选用抗生素呈耐药性、有深部脓肿、有异物存留、抗生素吸收不佳或抗生素联合应用时出现拮抗现象。应测定抗生素血清浓度或用药后血清杀菌活力，后者如能超过1:8，应能达到满意效果。
严重葡萄球菌感染常伴有肾脏损害和肾功能减退，应定期检测肾功能。对有肾功能减损病例，抗生素剂量及给药次数应酌情减少，以免因血浓度显著升高而引起各种毒性反应。
全身支持疗法 治疗中应提高人体抵抗力，纠正水和电解质平衡紊乱，抢救中毒性休克。对原有粒细胞减少者，应反复输入新鲜血液或输入白细胞。对糖尿病酮血症患者应及时控制酮血症及高血糖。严密观察抗生素副作用及防止二重感染。
对慢性葡萄球菌感染的免疫疗法尚在研究中，有人试用α类毒素及杀白细胞类毒素进行主动免疫，取得一定效果。亦有用噬菌体裂解菌苗治疗反复发作性疖痈有效，但资料较少，尚待深入研究。

严重葡萄球菌感染抗生素用法及剂量

药 名	途 径	剂量/日
青霉素G 苯唑青霉素 乙氧萘青霉素 邻氯青霉素 红霉素 庆大霉素 卡那霉素 氯霉素 头孢噻吩或头孢噻啶 万古霉素 洁霉素	分次肌注或静滴 分次肌注或静滴 分次肌注 分次肌注 分次静滴 分次肌注或静滴 分次肌注或静滴 肌注、静注或静滴 分次肌注或静滴 静滴 分次静滴	400万～600万u 4～10g 4～10g 2～6g 1.2～1.8g 16万～24万u 1～2g 1～3g 2～4g 1～2g 1.2～1.8g

预防 有散布耐药菌株可能的患者，至少应避免和易感病人放在同一病房。室内注意通风。做好病室内消毒隔离，接触病人后必要时用六氯酚洗手，新生儿可用六氯酚水洗澡。医护人员带菌者可暂时调离婴儿室等单位。用杆菌肽或新霉素溶液滴鼻或杆菌肽甘油涂抹局部可使带菌者局部细菌暂时阴转，对控制流行有暂时效果。合理使用抗生素，尽量减少预防性用药，对减少耐药菌株流行有一定意义。在新生儿或其他易感者中采用无毒株金葡菌502A局部种植，可干扰致病性菌株繁殖，已取得一定效果，正在深入研究中。