葡萄球菌性肠炎

葡萄球菌性肠炎是肠道菌群失调所致的一种继发性感染，多发生于应用广谱抗生素或肠道手术后，以老年、慢性消耗病患者为多见。本病在五十年代末至六十年代初期较为多见，现已少见。
健康人肠道中有少量葡萄球菌，在正常情况下肠道菌群保持平衡，少量的葡萄球菌由于受肠道其他菌丛的抑制而不致病，如果这种平衡由于某些因素而被破坏，则可导致金葡菌大量繁殖，产生肠毒素而引起本病。广谱抗生素的应用可抑制肠道正常菌群，破坏菌群之间的平衡，引起耐药性金葡菌在肠道内繁殖。
发病前一般有较严重的感染，如麻疹、肺炎、细菌性痢疾，或有恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，使患者营养状况低下、机体抵抗力减退，为病菌的入侵提供了条件；消化道疾病如肝硬化或肠道手术后可直接或间接影响肠壁的血循环，有利于病菌及其肠毒素的作用。手术前常规用广谱抗生素作肠道准备，亦可破坏肠内菌群平衡，更易导致耐药性金葡菌繁殖；接受大剂量抗癌、抗代谢药物联合治疗者，常引起严重的胃肠道反应及白细胞计数下降，使机体抵抗力减低，增加对病菌的易感性。
金葡菌能分泌多种毒性代谢产物，包括肠毒素、外毒素、杀白细胞素、溶血素及青霉素酶、透明质酸酶等，是本病许多严重症状产生的原因。用患者粪便分离所得菌株及其毒素作动物实验，可以形成严重的肠炎模型。
本病以小肠和结肠同时累及者多见，但在食管下段、胃亦可发生显著的炎症改变。部分粘膜面可有纤维蛋白与炎症细胞组成的伪膜，脱落后由粪便中排出，多呈条、片状，偶为管状，外观多为半透明蛋花汤样物质，伪膜大小不等，肉眼可以察见，或长至数厘米。炎症细胞可浸润至粘膜下层，甚至肌层，有时呈凝固性坏死。伪膜中可见散在的革兰阳性球菌，偶见聚集成堆的菌落。
临床症状多出现于手术（特别是腹部手术）后3～5天，或应用广谱抗生素治疗后2～20天。起病急骤，腹泻为首见症状，同时或相继有发热、腹痛、腹胀、呕吐等。腹泻轻者，一日3～5次，重者10～20次，多为水泻。粪便量每日500～4,000 ml，呈黄绿色或蛋花汤样，可含有伪膜样条状物或片状物。发热轻重不等，起病时可有高热，部分为低热。腹痛大多不剧烈，有脐周压痛与肠鸣音亢进。腹泻、呕吐严重者常伴有失水、电解质紊乱、休克及氮质血症。
粪便检查可见粘液，约有2/3病例可见伪膜，显微镜下常见白细胞与红细胞。粪便直接涂片染色作细菌学检查，可发现大量革兰阳性球菌。健康人粪便涂片所见革兰阳性球菌的比例不超过25%，而本病在发病后数小时或1～2天后，革兰阳性球菌逐渐增多，以后发展至革兰阳性球菌占绝对优势，在病情好转时菌群又恢复正常。采用粪便涂片作细菌学检查，对本病早期诊断具有重要意义，且方法简便易行，有利于基层医务人员掌握。粪便细菌培养有大量金葡菌生长。用高盐血琼脂培养基或氯化锂高盐蛋黄培养基培养，葡萄球菌生长的阳性率分别可达95.2%与92.8%。细菌毒力检查结果发现具有溶血素，血浆凝固酶试验阳性。血培养有时除金葡菌生长外，偶见白色葡萄球菌，后者也可致病。
根据抗生素敏感度试验显示金葡菌对常用抗生素如青霉素、链霉素、氯霉素、四环素及红霉素均高度耐药，但对半合成青霉素 (如苯唑青霉素、邻氯青霉素及双氯青霉素)或万古霉素、卡那霉素等则多敏感。
对有急性或慢性原发疾病的患者，在手术或应用广谱抗生素治疗后，应加强对病情的密切观察、早期诊断并不困难。如胃肠道手术后4～5日出现极度疲乏、厌食、心动过速、腹胀加重、腹泻及肠鸣音亢进，应引起警惕，必须及时进行粪便涂片染色检查与细菌培养。肝硬化患者，在应用广谱抗生素期间出现发热、腹胀、腹泻等肠炎表现，亦应考虑本病，并认真和自发性腹膜炎加以鉴别。急性细菌性痢疾经治疗后病情虽一度好转，可因并发葡萄球菌肠炎而使腹泻加重，容易误诊为菌痢未被控制，但在加大抗生素剂量后，病情反见恶化。此时应及早诊断，以免延误病情。手术后发生的葡萄球菌性肠炎有时误诊为并发吻合口梗阻，从而招致不必要的剖腹探查术。
在粪便涂片染色作出细菌学诊断后，不宜等待粪便细菌培养，即应采取下列治疗措施：
❶立即停止原用抗生素，在轻型病例即可奏效；对较重的患者应选用可能对金葡菌敏感的抗生素，如耐青霉素酶的半合成青霉素、卡那霉素、新生霉素、万古霉素等进行治疗，以后再按培养结果及药敏试验加以取舍或调整；
❷及时纠正严重失水和电解质、酸碱平衡紊乱；
❸抗休克治疗：积极补充血容量，在此基础上必要时可应用升压药物或冬眠疗法，毒血症明显者加用肾上腺皮质类固醇；
❹扶植肠道内正常菌群：以健康人粪便约5g，混匀于200 ml生理盐水，用纱布过滤除去沉渣后作保留灌肠，每日一次；或以健康人粪便加适量乳酸作保留灌肠。可同时口服乳酸杆菌制剂如乳酶生等。
本病的病死率高，一般为20～50%。国内综合301例报道，病死率为15.94%。如在出现症状24小时内开始治疗，一般均可治愈。但延迟治疗者，预后堪虞。原发病情严重、机体抵抗力低下、肠炎病情重笃而出现休克者则预后甚差。
预防应注意严格掌握抗生素的适应证，对老年、体弱患者应用广谱抗生素时，更应同时使用乳酸杆菌制剂，以预防肠道菌群的改变。手术前宜慎用抗生素。腹部手术前可改用物理方法清洁肠道。对易感者应加强对病情的观察与护理，采取提高患者一般抵抗力的措施，严密执行消毒隔离制度，防止交叉感染等。