膝半月板损伤

膝关节半月板为纤维软骨组织，呈周缘厚、内缘薄的楔形，平面观为半月形，充填于股骨髁与胫骨髁之间。内、外侧半月板在四周及前、后角均有坚固的附着点（仅外侧有胭肌腱相隔），可依靠其本身的弹性及附着缘使其在移位后，再回到原位。因此，半月板有增强膝关节稳定的作用。
当膝关节伸屈时，股骨髁在半月板上滑动。伸时推动半月板向前，屈时向后。膝关节旋转时，半月板与股骨内、外髁一致活动，其旋转发生在半月板与胫骨平台之间，一侧半月板向前，一侧半月板向后。而当膝关节处于半屈曲，小腿内旋或外旋位时，半月板即被挤住而不能运动。如此时突然伸直或进一步旋转，半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力，超过其本身的耐力时，即会发生撕裂。长期蹲位或跪位劳动者，在屈膝位小腿外旋，内侧半月板后移，后角被挤压于两髁之间，前角则受到牵拉。长期的挤压磨损可引起退变，容易造成撕裂。半月板异常松动，关节韧带损伤后不稳定，或肥胖，体重过大等原因，都是半月板易受损伤的因素。
损伤类型 半月板损伤有边缘撕裂，纵行撕裂(两端相连者为桶柄式撕裂，此种类型易套住股骨髁，形成关节交锁)，横行撕裂(多在中部偏前，很少贯通整个半月板的横径)，水平撕裂(平行于半月板平面的撕裂，往往在股骨面完整，胫骨面合并其它类型的复合撕裂)，以及前、后角撕裂。
根据国外报道，半月板损伤以内侧者多见，解释为内侧半月板较固定之故。而在国内则以外侧者居多。有人认为与盘状软骨发生率高有关。Groh根据病因，将半月板损伤分为四种类型：
❶自发性撕裂（原发退行性变），多为蹲位或跪位职业者，在长期磨损造成退行性变的基础上发生撕裂。
❷创伤性新鲜撕裂最常见。活动多的年青人发生率高。往往是纵裂或边缘撕裂。
❸创伤性撕裂的晚期病变（继发退行性变），在初次微小损伤，如不完全的边缘撕裂，愈合不良等基础上，局部退变，或因继续的机械作用使原损伤扩大。以后在轻微的外伤下又发生新的造成明显症状的撕裂。
❹关节韧带损伤后的晚期病变（假性原发退行性变），当韧带损伤后，关节不稳定，增加了半月板的负担和遭受损伤的机会。内侧半月板后角的损伤多为继发于前内侧不稳定的退变，而前外侧不稳定则易使外侧半月板发生同样病变。
由于半月板本身无血运，只在周缘有血循环，因此仅边缘撕裂有可能愈合。破裂的半月板不但失去了其协助稳定关节的作用，而且反会干扰膝关节的正常运动，甚至造成交锁。破裂的半月板与股骨髁、胫骨髁之间长期磨损，终将导致创伤性关节炎。因此，半月板损伤的早期诊断，及时处理 重要。急性膝关节损伤后，由于关节肿胀，肌肉痉挛等原因造成体检上的困难，有时早期难以作出明确诊断，往往暂时称之为“膝关节内扰乱”。一旦肿胀消退，即应尽早进一步检查，以鉴别是膝关节韧带损伤；关节软骨损伤；关节游离体；抑或半月板损伤。诊断要点 半月板损伤诊断的要点如下：
(1) 病史：
❶有外伤史。多有明显的膝关节扭伤史，而且伤后逐渐肿胀，伤侧较显著。但在长期蹲位劳动的病人，曾有韧带损伤，关节不稳定的病人，或曾有过半月板轻微损伤的病人，其继发的半月板撕裂常由于较小的，甚至不明显的外力而引起，因此外伤史可能不明确。
❷疼痛性质。半月板无感觉神经末梢，症状多来自关节囊的损伤及刺激，或关节活动时的机械干扰。因此，疼痛往往发生在运动的某种体位，而且体位改变后痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙，部位申诉不清，或整个关节内疼痛者，很少是半月板损伤。
❸交锁症状。当运动中，股骨髁突入半月板之破裂处而又不能解脱时，可突然造成膝关节伸屈障碍，尤其是伸直受阻，形成交锁。放松肌肉，改变体位，自主或被动旋转伸屈后，交锁多可解脱。交锁往往在半月板纵裂，特别是桶柄状撕裂时，或半月板游离端翻折时发生。因此，交锁不能成为诊断的主要依据。
(2) 体检：
❶压痛。在髌韧带与侧副韧带之间，沿关节间隙有固定而限局的压痛。在病人伸膝的过程中检查压痛有时更为明显。应仔细区别邻近部位的压痛点，如髌韧带，侧副韧带；股骨髁、关节软骨边缘以及脂肪垫等。压痛点还应与病史中的疼痛部位以及旋转挤压试验结合考虑。
❷旋转挤压试验。被动旋转、屈伸膝关节，利用其不同体位时股骨髁与胫骨髁对损伤半月板的挤压；牵拉，以诱发疼痛，弹响及弹跳感。由于损伤部位及类型的不同，同一旋转体位的挤压诱发出来的体征可以反映不同侧的损伤。因此，不应局限于原有的麦氏试验及其解释，而应从外展外旋，外展内旋，内收外旋及内收内旋四个方位自屈而伸膝关节，作全面的检查，并根据其体征发生在何侧，来判断半月板损伤是内侧抑或外侧。
❸Apley试验则是在伏卧位旋转挤压诱发疼痛，并加以提拉旋转诱发疼痛，以鉴别是半月板损伤或韧带损伤。
❹过伸或全屈痛及股四头肌萎缩仅可作为参考体征。
(3) X线检查： 膝关节平片有助于排除可能与半月板损伤相混淆的骨性病变或其它疾患，如关节游离体等。关节空气造影，碘水造影，或空气加碘水双造影可作为诊断参考。
(4) 膝关节镜检查： 可以发现诸如X线阴性游离体，软骨骨折，前交叉韧带损伤等在临床上诊断不清的病变。
(5) 超声波检查： 可作为辅助诊查。
治疗原则 半月板损伤的治疗需从以下几点基本原则出发来考虑。
(1)半月板对维持膝关节的稳定性有肯定的作用，因此，在诊断不明确时切除半月板，或以切除半月板作为诊断的手段必须尽量避免。
(2)严重破裂的半月板将会干扰膝关节的稳定和正常运动，导致关节软骨的损伤和反复的滑膜积液，因此必须尽早手术切除。
(3) 边缘撕裂的半月板可以愈合，容许先行保守治疗。因此，应尽可能在治疗前，通过各种诊查手段明确损伤的性质和程度。
在临床实践中，半月板切除术仍然是主要的治疗手段。手术效果和手术时间早晚，关节本身的条件（如长期积液等），以及操作技术有一定关系。在手术操作上应注意减少对滑膜的刺激，以免术后引起滑膜炎，并应注意勿误伤关节软骨。术中及缝合前应注意止血，并在术后加压包扎，减少关节血肿的机会。术前、术后必须十分强调有效的股四头肌的锻炼。术后的关节伸屈活动不宜过早，一般可在三周左右。下地负重的时间则应根据股四头肌肌力的恢复情况，以及术后是否存在关节肿胀而定。