脾胃病机

脾胃位居中焦，主要功能为受纳和运化水谷。其它功能皆与此有密切联系，如脾胃的纳运，反映了升清和降浊两个方面的功能活动。又如脾胃所运化的水谷精微，是化生气、血、津、精的物质基础，五脏六腑，四肢百骸唯此是赖，故又主水谷之气与统血。由于脾胃的主要功能是纳运水谷，而升清降浊又是纳运功能的具体体现，所以脾胃病变主要反映在纳运和升降的异常等方面。引起脾胃病变的原因，多由饮食不洁，或饥饱无常，冷热不匀而致，但由其它脏腑病变而及于脾胃者，亦为不少。
纳运失常 胃司纳谷，脾主运化。所谓脾主运化，是指脾有消化、吸收、输布水谷的作用。若饮食不节，冷热不匀，或进入不洁之物，影响脾胃的正常纳运，逐呈饮食积聚，水湿停滞的病理变化。若津液不足，则呈胃燥津伤之证。若纳运功能衰弱，又可形成脾虚气弱，或中焦虚寒的病变。
食积停滞 导致食积停滞之因有二：一由饮食不节，或过食生冷油腻之物，伤胃滞脾，以致食积阻滞而呈脘闷不适，甚至疼痛；升降失常而呈吐泻。一由禀赋不足，或年老体衰，脏气虚弱，或因过用克削药物，损伤脾胃，以致纳运功能减退，饮食稍不留意，即呈脾虚食滞。
水湿停滞 脾主运化水湿。若因各种原因，使脾不能正常输布津液，反为水湿所侮，可导致寒湿困脾，湿热阻滞，脾虚水泛，或湿聚为痰诸证。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，即指出水湿为患与脾不运化，至关重要。
寒湿困脾： 多因恣食瓜果生冷，损伤脾阳，脾不运化，以致湿浊阻滞，而食欲不振，脘痞腹胀，呕恶便溏，舌淡苔白。由于脾主肌肉、四肢，故湿滞体表，又常见肢体痠软重痛等症。
中焦湿热： 多因先有内伤，脾运不健，如客邪再至，不仅湿由斯聚，更进而化热。所以《温热经纬·湿热病》说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿热阻滞，常见面色淡黄，胸痞呕恶，纳差便溏，或溏而不爽，或泻利，渴不引饮，秽气触人，舌红苔黄。若病在阳明、太阴二经之表，多兼见少阳三焦症状而有头昏目眩，寒热起伏，身热不扬，有汗或无汗，溺赤便秘，四肢倦怠，肌肉烦疼。若病在阳明、太阴二经之里，则每兼手足厥阴症状而神志昏蒙、耳聋、干呕、发痉、发厥。虽是脾胃病变，却有兼表兼里之各异。
脾虚水泛： 亦称土不制木。多由嗜酒过度，饮食不节，损伤脾阳，致使脾虚不能运湿，水湿停聚，外泛作肿，内停作胀。若水肿鼓胀，形盛气实，即成正虚邪实病变。此外，脾虚不能胜湿，湿滞肌肉而肢体烦疼者，亦屡见不鲜。
脾湿生痰： 痰与饮异名同类，稠者为痰，稀者为饮，均由水液凝聚而成。痰饮之成，虽与肺、脾、肾三脏有关，但脾不运湿，却是生痰的主要原因，故谓脾为生痰之源。若脾不运湿，水湿凝聚，为痰为饮，可以导致多种病变。如痰饮停于胃脘，则痞闷不适，嘈杂似饥，或背心一点常冷；随胃气上逆，则恶心欲呕；下注于肠，则为痰泻；痰饮随少阳三焦气机升降出入，停于胸胁，则为悬饮内痛；蓄于肠间，则漉漉有声，腹部䐜胀；犯于肺则咳喘；凌于心则悸；影响阴阳升降之机，则失眠不寐；阻碍营卫运行之道，则生寒热；僭居颠顶，则眩晕、头痛；闭阻清窍，神志异常，则中风不语，癫狂惊痫；注于前阴，则阴囊潮湿，或呈白带；留滞肌肉，则麻痹不仁；流注经络，则为流痰走注、瘰疬、痰核等等。
胃阴亏损 脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。在正常情况下，脾的运化既不太过，也无不及，燥湿互济，自然无病。若热病后期，胃津被劫，即见口燥唇焦，咽干舌燥。此证亦有属于平素胃阴不足者。
脾虚气弱 气有先天之气和后天之气。先天之气，源出于肾，后天之气，取资肺脾。自然界的清气，由肺吸入，水谷之气，化生于脾胃，故脾胃为后天之本，营卫气血生化之源。只有脾胃纳运功能健全，才能使水谷精微与清气、元气和合而充身，成为各脏腑机能活动之动力。故《灵枢·刺节真邪》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。若脾虚气弱，遂见食少便溏，四肢倦怠，声低息短，少气懒言等症。所以，《素问·脉要精微论》指出：“言而微，终日乃复言者，此气夺也”。而脾运不健的食少便溏，却是导致气虚的根本原因。
中焦虚寒 过食生冷，或过用凉药，或长期患病，或年老体衰，均可导致脾胃虚寒。此一机理，除见一般虚寒症状外，常以吐泻腹痛为主症。寒邪凝结则气血凝泣不通而腹痛，升降失调则清浊相干而吐泻。若中阳式微，阴寒太盛，则呈腹痛拒按的正虚邪实见证。若中焦虚寒，肝木乘虚克贼，又以腹痛喜温喜按为特征。余如命门火衰，不能暖脾；或寒邪直中，亦可形成中焦虚寒病机。
阳明实热 薛生白《湿热病篇》谓：“阳明之表，肌肉也，胸中也”。阳明为阳盛之经，伤寒之邪，由表入里，邪在阳明之表，由寒化热，见高热、烦渴、汗出、脉洪大有力等阳明经证。若热郁胸中，则心烦懊𢙐；水热互结，则结胸疼痛。脾开窍于口，阳明经脉，夹口环唇，络于牙龈。若热邪壅滞阳明经脉，又常以唇口面颊牙龈红肿疼痛，牙宣失血，或溃烂为主症。上述诸证，虽然病位有在肌肉、胸中、唇口、牙龈之不同，但皆为阳明实热病机的反映。
统摄无权 主要常见以下两种病变：
气不摄血 不同部位的出血，均有因气不摄血而致者。此证常兼见心悸气短，少气懒言等气虚症状。关于气不摄血的病机，当从营卫气血之间的关系来理解。营卫源出于中焦，而“营行脉中，卫行脉外”。营血之所以能正常地循行于脉中不泛溢妄行，有赖卫气的固护作用。若脾虚气弱，导致卫外的阳气虚损，则脉中的营血失去卫气的固护而漏泄，于是形成气不摄血的病机。
脾不统血 可引起吐衄、发斑、便血、崩漏等不同部位的出血。此一机理的失血，常以血色晦暗不鲜，或色淡清稀如水，面色萎黄，舌淡苔白，喜暖畏寒等阳虚证象为特征。脾不统血与气不摄血的机理略同，仅有一兼阳虚症状一兼气虚症状的差异。因此，两种机理常同时存在。此外，亦有中焦虚寒不能统血与肝经有热不能藏血同时并见者。寒热错杂之机，临证尤宜详审。
升降失常 人从口摄取饮食之后，经食道下输至胃和小肠进行消化、吸收，再经大肠将所余糟粕排出体外，这一自上而下的传导过程，需借胃气的下降而下降，故谓胃主降浊。水谷经运化之后，还须经脾的输布作用，将水谷之精微上输至心肺等脏，而转化为气血津液，这一自下而上的转输作用需借脾气的上升而上升，故谓脾主升清。故脾胃升清降浊的功能是总的气机升降重要组成部分。若升降失调，则常见脾气下陷，胃气上逆，情阳不升，浊阴不降，升降失调等各类病变。
脾气下陷 系指气机下陷而言。亦可称为中气下陷，多由中气不足进一步发展而来。脾胃位居中焦，为脏腑气机升降之要冲。如劳倦伤脾，中气不足，加之努力负重，则导致脾虚气陷，阳气内郁而不外达，下陷而不上升，即见发热、恶寒、自汗、口渴、头痛、眩晕、短气难于呼吸，腹中空坠等症。余如久泻、久痢、小便淋沥失禁或不通、脱肛、子宫下垂等证，亦有因脾虚气陷而致者。
清阳不升 指脾不运湿，湿浊下行的泄泻等证而言，亦称清阳下陷。多因感受外邪，或饮食所伤，影响脾运化水湿的功能失调，以致泄泻。故《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？”此外，这一病机并不仅限于泻泄，如阴囊潮湿，妇女带下，亦有因脾湿下潴； 清阳不升而致者。
胃气上逆 常以噫气、呃逆、干呕为主证。胃气以下行为顺，胃气逆而不降，常与肝木克贼脾土有关。盖肝司疏泄，喜条达而恶郁结。若情志怫郁，冷热失调，肝胆之气郁而不疏，横逆犯胃，胃气上逆，遂呈干呕、呃逆、噫气等证。呃逆古称为哕。此证亦有因二便不利而木失条达者。故《伤寒论》指出“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。
浊阴不降 胃中涎液、食物随胃气上逆而呈呕吐、反胃，称为浊阴不降，或浊阴上逆。引起胃浊不降的原因，有如下几种：
❶风寒暑湿之邪，秽浊不正之气，侵犯胃府，以致胃失和降，水谷随胃气上逆，发生呕吐。《素问·举痛论》说： “寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《六元正纪大论》说：“火郁之发，民病呕逆”。《至真要大论》说：“太阴之复，湿变乃举，……唾吐清液”。即指出因寒、因热、因湿均可引起呕逆。此外，暴饮暴食，食积阻滞，或脾虚食停，亦为胃气上逆的原因。
❷二便不利，浊阴上逆。胃气上逆有由肠道不通而致者，虽胃气欲降但下行之机被阻，遂上逆而呕。有由小便不利而致者，肾为胃之关，若下焦气化失常，水道不利，则脾之输机虽运，而胃之关门不开，水无去路，逆而上行，遂呈水入即吐之症。
❸“肝木克土”。常由恼怒伤肝，木失条达，或肝胆有热，横逆犯胃，胃气上逆而呕。
❹肺胃不和。巳于肺脏论及，可以见肺与大肠病机条。
❺胃阴不足，失其润降，亦可致呕。故《证治汇补》指出：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也”。
升降失调 可见两类截然不同的证候。
❶以吐泻痞胀为主证。此类见证，多因邪犯胃肠，脾不运湿，升降失司，致使清阳不升，浊阴不降，清浊相干而吐泻交作；或湿浊阻滞而痞闷不适； 或三焦湿郁，升降失司而脘连腹胀。如《伤寒论》用理中丸，五苓散治霍乱吐泻；半夏、生姜、甘草三泻心汤治痞、呕、泻；《温病条辨》用一加减正气散治脘连腹胀，均属升降失调机理。
❷以上不得吐，下不得泻，腹部绞痛的干霍乱； 或二便不通，食不得下的关格为主证。此类见证，属于三焦气机升降失调，隔塞不通的病变。三焦为水液运行之道，气机升降之路。升降失常，滞塞不通而诸证遂见。其证与霍乱吐泻的病情相反，所以，《杂病广要》指出：“霍乱为三焦失守之病，关格为三焦隔塞之病”，反映了升降失调的两个方面。脾胃位居中焦，为三焦气机升降之要冲，故升降失司，当责之于脾胃。
传导失职 《素问·灵兰秘典论》说：“大肠者，传道之官，变化出焉； 小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠主泌别，大肠司传导，共同体现消化、吸收、传导等功能。其生理特点是：动而不静，降而不升，实而不能满，以通降下行为顺。若泌别与传导的功能异常，即呈泻痢与便结两种不同的病变。泄泻属于运化失司，此处限于湿热下痢，虚寒失禁及便结的病变。
湿热下注 饮食不洁，疫毒之邪侵及肠胃，运化失司，生湿蕴热，湿热郁蒸，气血与暑湿、疫毒搏结，肠道腐烂溃脓，遂成里急后重，下痢脓血的湿热痢或疫毒痢。伤于气分，则为白痢； 伤于血分，则为赤痢；气血俱伤，则为赤白痢。若误治失治，可兼热入营血危证；病程日久、可由实转虚，成为余邪未尽而正气大虚； 或成为虚寒证的病变。
虚寒失禁 大肠职司传导。若年老体衰，或久病气虚，或过用凉泻，或因脾阳虚损，运化失司；或因肾阳衰微，无力温煦肠道，以致肠道失约，滑脱不禁而呈久泻、久痢。
热结阴亏 伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入气分，热盛津伤，遂致肠中燥结； 若津亏证象显著而热势已减，是水不足以行舟，吴鞠通谓之“无水舟停”；若邪热久羁，正气日损，即呈正虚邪实病机。此外，肺与大肠相表里，腑气不通，可影响肺气肃降失常而气逆作喘； 或引起腑气不通而便秘。
寒凝积滞 多因阳气不足，温煦无权，寒从内生，凝滞肠道而传导无力。阳气不足虽然泛指三阴，但肾阳虚衰，却是引起虚寒便秘的主要原因。肾司二便，二便之所以正常，虽为膀胱与肠所司，亦赖肾阳的气化作用，使水精四布，五经并行，则水道开合正常，肠中的燥湿合度。若肾阳虚损，气化失司，于是水液失调而凝聚，肠道失濡而燥结，甚至两种矛盾症状同时出现。
肠燥津枯 素体阴虚，或产后失血，或热病后期，津液虚乏，肠道失濡而大便干燥。亦有因劳倦内伤，或年老体弱，中气不足而大肠传送无力者。