脑疝

颅腔内压力不断增高，达到一定程度时，迫使部分脑组织嵌入自然孔隙或脑池的一种病理现象。颅腔被大脑镰、小脑天幕分隔成三个虽有裂口相通而又基本上是相互隔开的分腔，在颅底部还有一个天然的出口——枕骨大孔，使颅腔与脊髓腔相通。当颅腔内有血肿、肿瘤、脓肿和严重的脑水肿、蛛网膜下腔出血以及颅脑损伤时，由于病变部分脑组织占位、体积增大、局部压力增高，于是该部脑组织通过自然裂口向低压部分的分腔移位、嵌入，形成脑疝。常见的有：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝等。严重的颅内压增高、脑疝可以致死。

脑疝cerebral hernia

严重的颅内压增高引起颅内正常结构的移位，称为脑疝。最多见的原因是由脑脊液循环障碍、高度脑水肿、脑积水、肿瘤压迫等引起。多见的为枕骨大孔疝，其次为小脑幕裂孔疝等。脑疝症状多为某些嵌入组织功能衰竭表现，死亡率甚高。抢救时多用脱水药物等治疗。

脑疝

颅腔内某一部分有占位病变时，它的局部压力比邻近颅腔高，使脑组织从高压处向低压处移动而产生的严重病情变化。分为小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。表现为颅内压增高症状，情况十分紧急使患者处于危险状态。治疗针对脑疝病因处理，宜静脉输给高渗性降颅内压药物，严重者需紧急作开颅手术或采用姑息性手术（减压术及脑脊液分流术），以缓解症状。

脑疝hernia cerebri

指颅内压增高时，在颅腔压力分布不均的情况下，导致部分脑组织，从压力较高处被挤入硬膜间隙或孔道，压迫邻近神经、血管、脑干等重要结构，造成意识障碍、瞳孔不等大、生命体征改变、肢体运动及感觉障碍等一系列临床表现者。它是危及生命的严重并发症，一旦确诊应立即采取有效措施，予以解除。

脑疝

脑疝是颅内压增高引起的一种综合征。由于颅内压力的不平衡，部分脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处移位。压迫邻近脑干，产生意识障碍、生命体征改变、瞳孔不对称、肢体的运动及感觉障碍等一系列临床表现。又称脑疝综合征或颅内高压危象。病因最常见的是颅内占位性病变，如血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等。其次，凡能引起脑水肿的各种疾病如脑损伤、脑缺氧、脑炎、各种中毒性脑病等也都可引起脑疝。根据发生的部位及移位组织的不同可分为：
❶小脑幕裂孔疝又称颞叶疝，颞叶内侧结构经小脑幕裂孔疝入幕下。
❷枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及部分延髓经枕骨大孔疝入椎管。
❸大脑镰下疝，又称扣带回疝，额叶内侧的扣带回及部分邻近额回经大脑镰下缘移向对侧。
❹小脑幕裂孔上疝又称小脑蚓部疝。小脑上蚓部及山顶等结构经小脑幕裂孔向上疝至幕上。
❺蝶骨嵴疝，少见，颞叶尖端组织疝入蝶骨嵴之上，或额叶底部组织疝入蝶骨嵴之下。上述类型中以1、2两类最为常见且危害性大，3类亦很常见但临床影响不大，4类少见亦有危害。各类脑疝可单独发生，也可多类同时发生形成复合性脑疝。

脑疝示意图

小脑幕裂孔疝 小脑幕的游离缘与鞍背围合成一个前宽后窄的裂孔。中脑和大脑后动脉通过此孔。裂孔与中脑间的环形空隙为脑脊液由颅后窝进入大脑突面蛛网膜下腔的必经之路，分为三个重要脑池。
❶位于中脑腹侧、两大脑脚与鞍背之间的脚间池，
❷环绕中脑两侧的环池和它的侧翼及
❸位于四叠体与裂孔后缘之间的四叠体池。颞叶的钩回、海马回及邻近的部分舌回都位于小脑幕之上，紧邻小脑幕的游离边缘。如果这些组织超过小脑幕游离缘达3mm以上，就认为有颞叶疝的存在。颞叶的钩回位于脚间池上方，胼胝体压部和扣带回的后部位于四叠体池上方，海马回和部分舌回位于环池的上方，在颅内压增高时如这些结构突入其相邻的脑池即构成颞叶疝。钩回突入脚间池内称钩回疝，又称颞叶前疝。海马回及部分舌回突入环池称海马回疝。胼胝体压部及扣带回突入四叠体池称颞叶后疝。如各疝合并存在称全疝。两侧全疝合并存在称为环疝。小脑幕裂孔疝必然引起中脑的推移与压迫，病侧的大脑脚及动眼神经首先受到牵张或压迫，出现病侧动眼神经的不全麻痹和对侧肢体的轻瘫。随着移位的增加对侧大脑脚被压于小脑幕的游离缘上引起病侧肢体的部分瘫痪。对侧的动眼神经亦可受牵拉而形成双侧瞳孔散大、眼球运动麻痹。由于脑干内网状上升激活系统的受压使意识障碍加深。脑干向尾侧移位还可使供应中脑的穿透动脉受到牵引，部分小支断裂、闭塞，引起脑干实质内的出血。脑干受到来自四周疝入组织的压迫使它的前后径增长，横径缩短，形成所谓“梨状脑干”其内部的小血管因受到牵伸而变窄，甚至闭塞，造成实质内的出血或小块梗死。中脑与下丘脑之间的联系中断，出现一系列植物神经功能紊乱现象。由于导水管及脑干周围的脑池被堵，脑脊液的循环受阻而形成脑积水。后者又促使颅内压进一步增高，加速脑疝的恶化，小脑幕裂孔的边缘使疝入裂孔的脑组织上留有一深刻的痕迹，称为Kernohan压迹。严重者将发生血循环障碍而坏死。在颅内压增高表现的基础上有意识模糊伴有一侧瞳孔扩大，光反应迟钝以至消失。对侧肢体自主运动减少、肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性。随着意识障碍的加深，对侧瞳孔亦逐渐扩大，两眼运动减少，同侧肢体运动亦开始减少以至四肢均有不全瘫痪。生命体征的改变亦逐步明显，表现为血压升高、脉搏慢而有力、呼吸减慢。终于呈深昏迷、四肢瘫痪，并有强直样发作，称为去大脑强直。发作时有血压上升、呼吸加快、出汗、脸红等植物神经系紊乱的表现。病人对外界刺激全无反应，如不加治疗则呼吸逐渐不规则，终于停止，接着血压下降，最后心搏停止而死亡。颞叶疝是神经外科临床的紧急情况必须及早查明病因，确定病变的部位与性质后作紧急手术治疗，去除病因。在未查明病因前可先应用高渗脱水剂作静脉快速滴注，争取一段缓解期，积极作好各项术前准备，如剃发、输血准备，各种过敏皮试及必要的常规化验。CT扫描对于病变的定位帮助较大，根据检查结果再考虑是否有必要再作脑血管或其他检查。诊断明确以后应立即进行开颅手术，切除病变以达到缓解颅内压增高的目的。对于未能明确诊断的病例，应作紧急颞肌下减压术，如情况许可并应将小脑幕裂孔边缘切开，促使脑疝的复位。
枕骨大孔疝 枕骨大孔是颅腔与椎管相连的孔道，前后径35mm、横径30mm，下缘相当于延髓与脊髓的街接平面。除延脊髓外有左右椎动脉，脊副神经通过此孔。延髓占孔的前部正中，后部为小脑延髓池。在正中矢状切面上可见小脑延髓池呈三角形，上界是小脑蚓体的下端、蚓垂及小脑扁桃体。底部为延髓背侧，下后方是枕鳞部的硬脑膜和环枕膜。小脑延髓池与四脑室、两侧桥脑小脑池及脊髓蛛网膜下腔相连。这里的延髓是重要传入传出通路的必经之道，后组颅神经核都集中于此，是呼吸、循环及内脏活动的重要功能中枢。颅内压增高时，颅腔内脑脊液经枕骨大孔向椎管腔移动。颅内蛛网膜下腔的体积逐渐缩小。小脑延髓池的体积亦不例外。两侧小脑扁桃体及邻近小脑组织逐步向下移动。在颅内压进行性增高时，下移结构逐渐跟着脑脊液的移动方向经过枕骨大孔疝入椎管。延髓虽较小脑扁桃体固定但也有不同程度的下移。象瓶塞一样，塞在枕骨大孔的颅腔一侧，这就是枕骨大孔疝。如果颅内压力偏于一侧则下疝亦偏重于该侧。下疝组织受到枕骨大孔坚硬边缘的压迫可形成清楚的压迹。下疝严重时可有血供的障碍，引起组织水肿淤血，甚至出血梗死等变化，“瓶塞”塞得更紧，从而形成了恶性循环。第四脑室的出口被堵塞而发生阻塞性脑积水，颅内压更加增高，最后象小脑幕裂孔疝一样的结局都可发生。由于枕骨大孔疝涉及到延脑的生命中枢，病人在没有发展到疝嵌顿的程度前就已死亡，因此在尸检病例中能见到的病理变化常比小脑幕裂孔疝者为轻，如果颅内压增高的过程缓慢，疝入的扁桃体具有可塑性，随着局部空间而变形，往往可伸入椎管很远而不堵塞枕骨大孔。小脑延髓池也不受阻塞，病人可以没有脑疝的临床表现，只是在气脑造影或手术时才看到扁桃体有严重下疝。在这基础上加上一个诱因如突然咳嗽，反复呕吐、挣扎，呼吸不畅，或如医疗过程中的气管插管、腰椎穿刺放液或作压颈试验等，均可使脑疝突然加重而变为急性脑疝。枕骨大孔疝比较隐蔽，症状常不很明显。初期时因疝出组织可以牵压颈脊神经根引起后颈部疼痛，颈硬及局部压痛。较严重者可有后组颅神经的功能障碍。表现为轻度吞咽困难、饮食呛咳及听力减退。发展较快的病例生命体征改变常较明显，表现为血压升高脉搏缓慢及呼吸减慢而深，部分病人出现眼球震颤及小脑体征。锥体束征多数阳性。意识状态常保持不变，很少有瞳孔变化。病人常可突然发生呼吸停止、昏迷而死亡，甚至可在睡眠中呼吸停止而死亡。与小脑幕裂孔疝同。如病人突然出现呼吸停止时应紧急作脑室穿刺，缓慢放出脑室液，使颅内压慢慢下降，然后作脑室引流。同时应作辅助呼吸及静脉滴注高渗脱水剂。如呼吸恢复，应即作定位及定性诊断步骤。CT扫描将提供极大帮助应列为首选检查项目。一旦病变定位明确，立即作开颅手术，去除病因。为尽快解除脑疝压迫，常需将枕骨及环枢椎板切除，敞开硬脑膜减压。下疝的小脑扁桃体不需切除。
小脑幕裂孔上疝 又称小脑蚓部疝，见于后颅窝占位病变，小脑蚓体的上部及小脑前叶经小脑幕裂孔逆行疝入四叠体池内。后颅窝占位性病变病例作侧脑室快速引流时可诱发或加重此疝。疝入组织压迫中脑四叠体及大脑大静脉，可使中脑及大脑深部发生水肿、出血、软化，后果极为严重。病人常可有四叠体受压表现，出现两侧上睑部分下垂，两眼上视障碍、瞳孔等大但光反应消失。有不同程度的意识障碍。晚期有去大脑强直及呼吸骤停。脑室造影可见两侧脑室对称扩大，第三脑室前部亦扩大，底和后部略向前移。导水管及第四脑室不显，常可误诊为第三脑室后部肿瘤。脑血管造影可见大脑大静脉及直窦抬高。治疗为手术去除颅后窝病因及枕下减压术。
大脑镰下疝 半球内侧面的扣带回及邻近额回经大脑镰下缘向对侧移位。大脑镰的前2/3段容易发生此疝。额顶叶上部肿瘤最易引起此疝。因此处肿瘤先使胼胝体下压，增加了胼胝体与大脑镰下缘之间的距离，额叶内侧面组织得以从此间隙突至胼胝体池内。大脑镰下缘在疝出的额叶内侧面上留有深刻的压痕。大脑前动脉及其分支胼缘及胼周动脉可受压而被部分阻塞，引起大脑半球内侧面后部的脑组织软化坏死。出现对侧下肢轻瘫、排便功能障碍等症状。治疗以手术切除病侧半球内的肿瘤为主。
蝶骨嵴疝 脑组织从前颅窝移向中颅窝，或反之自中颅窝移向前颅窝时都须跨越蝶骨嵴，在移位的脑组织上留有蝶骨嵴深刻的压痕，称为蝶骨嵴疝。临床意义不大。重要的是它常引起大脑中动脉位置的变动，使之压低或抬高，在脑血管造影的正位片上可以作出判断。

脑疝nǎo shàn

hernia of brain; herniacerebri