脑外科手术麻醉

脑外科手术多为切除脑的病变部分或姑息性地降低颅内压和抽出外伤引起的血肿。任何颅内病变由于颅腔的容积固定，组织增大无从向四周扩展，常导致颅内压升高和脑血液循环改变，许多病人还伴有精神症状或意识障碍，故麻醉管理有其特殊性。
脑的能量消耗甚为可观，占全身的20～25%左右。在无氧代谢下提供的能量无法维持脑组织的代谢需要，因而脑细胞对缺氧的忍耐度极差。脑的血液灌流量占心输出量的15%，主要来自颈内动脉，其次为椎动脉。脑血流量有内在调节机制，一般情况下(压力在60～150mmHg范围内) 保持相对稳定，只有当颅内压发生变化继而涉及到血压和血管阻力时使脑血流改变。除了脑的病变外，缺氧、二氧化碳蓄积、pH值、温度及许多药物等都可影响脑血管的舒缩运动。小动脉舒张时血灌流量增加，但须注意病变区与正常区脑组织的反应不同，有时可出现分流现象。
颅腔的内容物由神经组织、脑脊液及血液三部分组成，任何一部分发生变化将影响其他二部分，倘若变化超过了生理限度，其间失去相互调节，将使颅内压升高，严重时可导致各种类型的脑疝。颅内压升高时必将减少脑血流量，引起代偿性血压升高，最后因生命中枢受累而呼吸停止。
麻醉的基本要求是保持呼吸道通畅，进行充分的肺通气，避免产生脑缺氧和二氧化碳蓄积，防止血压骤降，控制颅内压上升，使脑组织松软，减少出血，抑制咳嗽反射。麻醉要平稳，苏醒要快，使意识尽早恢复。有些病人可省略麻醉前用药，遇有烦躁不安者可投以小量（以不引起呼吸抑制为度）镇静药。
麻醉方法 (1) 全身麻醉：不论采取何种方法，诱导必须平稳，一般采用快速诱导，以硫喷妥钠加短效肌肉松弛药（如琥珀胆碱）静注，进行气管内插管。常用的吸入麻醉药中，氧化亚氮较为安全，对病人的生理扰乱小，无刺激性，苏醒快，术后恶心呕吐少，但其麻醉性能较差，单独使用常达不到需要的麻醉深度，通常与低浓度氟烷或小量静脉麻醉药及镇痛药复合应用。氟烷是氟化碳烃类药物，不燃烧爆炸，麻醉性能强，诱导迅速，苏醒也快，术后恶心呕吐少，对呼吸道粘膜刺激性小，不增加分泌物，易于维持呼吸道通畅，是脑外科手术较好的麻醉药。但其达到外科麻醉期深度时常引起轻度血压下降，此为心血管系统受抑所致，若与氧化亚氮、静脉麻醉药或镇痛药并用可减轻。脑外科手术常用肾上腺素溶液局部注射以减少出血，肾上腺素与氟烷并用时易产生心律失常，以用量不超过50～100μg/min为安全。甲氧氟烷的最大缺点是损害肾功能，尤不宜用于长时间的手术，近年已很少使用。安氟醚的麻醉性能强，与其它卤族麻醉药相比对肝肾毒性低，在血和组织内的溶解度低，麻醉诱导和苏醒均迅速。麻醉中心律稳定，与肾上腺素同时应用一般不引起严重心律失常。安氟醚使脑血流增加，颅内压上升，但氧耗量减少。深麻醉时脑电图显示癫痫发作样波形。在一般麻醉深度，可降低脑代谢，使高能磷酸盐贮备增加，为与其它药物配合应用脑外科手术较好的麻醉药。异氟醚诱导快，对呼吸抑制较强，因有轻微的刺激臭味，诱导时如浓度突然增高可致病人摒气或呛咳。浅麻醉时潮气量即减少，深麻醉时更为降低，但呼吸频率影响不大。异氟醚麻醉时减少脑血管阻力，使脑血流增加，同时使颅内压轻度升高。吸入浓度低时脑氧耗量减少，脑代谢降低，达到手术期的麻醉深度时虽可进一步减少，但并非呈线性关系。如发生呼吸抑制而PCO₂增高也使颅内压增加，可用过度换气而消除之。异氟醚对肝损害比氟烷、安氟醚均小。对儿茶酚胺敏感性低，故术中用肾上腺素时较少引起心律失常。乙醚的麻醉性能强，安全性也大，但易燃烧爆炸，限制了其在脑外科中的应用。静脉麻醉是脑外科手术较好的麻醉方法，大部分静脉麻醉药使颅内压下降，多种药物复合应用更是可取。巴比妥类是脑外科手术较好的麻醉药，超短效硫喷妥钠最为常用，可用于麻醉的诱导，也作为麻醉的维持或加深麻醉的辅助药。本药可增加脑血管阻力，减少脑血流量，降低脑代谢，减低颅内压，如同时过度通气则效果更好。此药可抑制心肌功能，减少心搏出量，故忌短时间内快速大量静脉注射。丙嗪类药物可降低脑代谢，减低颅内压，但易引起低血压和心动过速，麻醉后苏醒时间长。神经安定镇痛术使病人处于安静镇痛而又可唤醒的状态，循环系统稳定，周围组织灌流良好，使颅内压下降，减少脑氧耗，增加脑组织对缺氧的耐受性。单独使用多有麻醉深度不够，常与其它药物复合使用，但复合后上述优点可能会有改变，γ-羟基丁酸钠是近年来脑外科手术时较常用药物，其对脑血流改变不大，抑制呼吸轻微，可降低喉、气管的敏感性，使病人在浅麻醉下能耐受气管内插管。对循环系统影响也较小，用药速度过快时可出现心动徐缓。因该药镇痛性能差，多与其它药物配用。
(2) 局部麻醉： 局部麻醉是用含肾上腺素的局麻药液作局部浸润和区域阻滞。优点是对机体影响小，病人意识清醒，不损害病人的自体调节机能，尤其是对危重病人较为合适。但对不合作者难以实施，倘若麻醉不完善，反引起病人的狂躁不安而增高颅内压，使手术难以进行。
麻醉管理 (1) 控制颅内压： 麻醉的平稳，维持呼吸道的通畅，减少缺氧和二氧化碳蓄积是预防颅内压升高的重要措施。应用渗透性脱水药，减少脑组织和脑脊液中的水分，缩小脑体积，减少脑脊液的容量，达到颅内代偿性空腔增大，降低颅内压，改善脑循环及缺氧状态。其原理是藉助于血脑屏障用高渗晶体或大分子溶液，使血流、脑组织、脑脊髓液间产生渗透压差（即使血中渗透压增高），促使脑组织和脑脊液中的水份向血管内转移，减少其中的水份，而使颅内压下降。术中用药速度宜快，才能达到较好的脱水目的。常用药物有20～25%甘露醇1～2g/kg，静脉注射，应于10～20分钟之内将全量注入，方能达到迅速降颅内压的效果。尿素维持时间暂短，反跳作用明显，对肾功能有损害，有时引起溶血，故现已基本不用。此外，50%葡萄糖，25%白蛋白，浓缩血浆等也可使颅内压下降。较大剂量的肾上腺皮质激素如强的松龙，氟米松等也能降低颅内压。蛛网膜下腔引流，侧脑室穿刺等必要时均可应用。
(2) 呼吸方式的选择：呼吸方式包括：
❶自发呼吸： 对有些病人在手术过程中应保存其自发呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身所引起的机能紊乱等。如通气不足而致缺氧和二氧化碳蓄积，可使脑血管充血而颅内压升高，尤其是呼吸道不通畅，又长时间不予以扶助呼吸，可致肺不张和缺氧。有些吸入性全身麻醉药占呼吸气内气体分压较高，也是自发呼吸的不利因素。
❷扶助呼吸： 可改善呼吸功能，对脑外科手术的病人有利，又能产生轻度的呼吸型碱中毒，但尚不能对抗某些吸入性麻醉药所致的颅腔内压升高。若于呼气期仍保持着一定的压力，可影响静脉回流而使颅内压明显上升，手术野渗血增多，造成手术上的困难。
❸过度换气：可使PaCO2下降，造成明显的呼吸性碱中毒，而使脑血管收缩，脑容积变小，则颅内压下降。但并非PaCO2愈低愈好，过低(低于25mmHg)可使脑血管收缩，心搏出量减少，氧解离曲线左移，严重时可造成脑组织缺血性缺氧。因此，即使行过度换气，也勿使PaCO2下降过多，应维持在30mmHg以上。
(3) 低温和控制性低血压的应用： 降低体温可使脑血流量减少，脑容积缩小，脑代谢下降，颅内压降低。一般用于需要部分或完全阻断脑血流的手术，单纯为降低颅内压时应用较少。控制性低血压是为减少手术时的出血，对脑膜瘤切除和脑血管病的手术有一定价值，但应注意降压时间、程度与手术的配合。降压程度越小、降压时间越短越好。
(4) 体位： 脑外科手术时的体位常给麻醉者的操作和管理带来困难，比如头高位使暴露声门不便，坐位常致体位性低血压，也容易产生气栓。为手术方便，计应据手术的需要而作决定，不论哪种手术均应采用头高15～30°，以减少颅内静脉的回流，减轻脑充血。仰卧位对病人最为有利，生理干扰较小。俯卧位应注意呼吸的管理，勿使交换量减少过剧或通气不畅，造成缺氧和二氧化碳蓄积。侧卧位对呼吸有利，但勿使头过度扭转，以免一侧颈部肌肉受强力牵拉，压迫颈静脉，使回流受阻，致使脑部充血。后颅窝手术有时采用坐位，以求术野显露清楚，又可减少出血，但容易产生体位性低血压和气栓。头极度前屈可使气管内插管的位置发生改变，易致过深而入一侧支气管。半坐侧卧位较好，既可克服上述缺点，也能满足手术的要求。
(5) 输血输液： 在脑外科手术中输血输液是一重要问题，输液过多可致心脏负荷过重和颅内压升高，输液过少又容易发生血容量不足。如出血较多的脑膜瘤和脑血管瘤的手术必须及时补充失血。手术中应记录出入量，以决定补液的速度和量。术中可适当应用含钠等渗液。等渗葡萄糖液输入后由于葡萄糖迅速降解，所剩的水只起到使血液渗透压降低的作用，易致低渗性水肿，尤以大量输入时为然。
(6) 麻醉中的监测：脑外科手术时除一般观察血压、脉搏、呼吸之外，条件允许时应连续观察颅内压、心电图、脑电图、血气、呼气终末二氧化碳含量等。颅内压的监测最好通过换能器经生理记录仪连续记录，以便于分析和保存。
麻醉的实施 脑外伤包括软组织开放性损伤，颅骨骨折，脑实质损伤，颅内血肿等。外伤多为交通肇事，工矿事故。伤势复杂多变，均属急症入院，难以做到术前准备。脑外伤病人有以下特点： 病人处于昏迷状态，难于询问病史及受伤经过； 病人可能是在食后不久受伤，胃饱满易反胃呕吐； 由于意识不清，可产生舌根下坠阻塞呼吸道，引起呼吸不畅，致二氧化碳蓄积； 外伤如累及丘脑下部，脑干及边缘系统，常引起呼吸、循环、胃肠系统的功能紊乱及体温变化； 多伴有颅内压升高； 常为复合性损伤，并伴发休克。对上述情况麻醉者必须有足够的认识，对病人要详细检查，做到全面了解，综合判断，以决定麻醉的选择。麻醉的实施：对轻型软组织损伤，成人可用局部麻醉； 广泛损伤和颅内损伤者应采用全身麻醉；神志昏迷的病人可直接进行气管内插管，以维持呼吸道的通畅和清除分泌物。若牙关紧闭可藉助于肌肉松弛药完成； 意识清醒的病人需要开颅探查时施行全身麻醉，术前用药可省却，诱导须平顺，避免呛咳，以小量硫喷妥钠静脉注射，配合短效肌肉松弛药行气管内插管。脑外伤的病人对麻醉药的耐受性差，宜选择作用时间短，发挥作用快，不燃烧爆炸的药物维持麻醉，使手术后尽早恢复意识，以便观察病情。最好用氧化亚氮或低浓度氟烷，γ-羟基丁酸钠、普鲁卡因、神经安定镇痛药等。脑外伤的病人由于颅内压升高，可反应性血压上升，手术减压后血压也急速下降，如不及时补充失血，可发生休克。手术中应使用渗透性脱水药降低颅内压。此类病人也可产生中枢性体温调节障碍，必要时可进行物理降温。病情较重者手术结束后往往还需要一段时间才能恢复意识，应送入术后恢复室。在监护装置的监视下密切观察病情的变化，待有一定程度的清醒再拔除气管导管，注意维持呼吸道通畅，适当地使用镇静药，维持术后安静，以防止肺部并发症等。
后颅窝手术的麻醉 该区手术大多为切除小脑肿瘤和听神经瘤。小脑脓肿、血肿及血管瘤较少。病变常波及第三脑室和中脑，阻塞脑脊液的通路而导致脑积水，颅内压增高，严重者可引起脑疝，即小脑扁桃体向枕大孔脱出。病人的全身情况取决于病变的严重程度，一般儿童和成年人的情况较佳，老年人除听神经瘤病例外常伴有脱水和营养不良，全身情况较差。麻醉前用药常给小量阿托品和安定或异丙嗪，忌用吗啡。小儿可用基础麻醉。手术体位有坐位、俯卧位(面朝下，头部水平低于躯干)及改良侧卧位。坐位在麻醉下易致体位性低血压，必要时于下肢用绷带缠扎或穿可鼓气的特殊衣服。低血压通常不伴有心动过速，于10分钟内输液500ml后不见血压上升者用升压药(如甲氧胺5～10mg)，如仍无效，即将患者改取平卧位。这些情况多见于病变邻近于血管舒缩中枢的病例。坐位时颅内静脉形成负压，有发生气栓的危险，空气常自枕下静脉丛、乳突静脉导血管及侧静脉窦等处破裂小孔进入。麻醉时发现原因不明的血压下降超过10mmHg，心率每分钟增加10次以上，保持自发呼吸的患者改变呼吸节律和频率等，应当疑及气栓存在。有时在压迫颈静脉时可见手术野切断的血管有泡沫液体流出，心脏前区听到特殊的“磨轮声”杂音即可确诊。事先以食管内听诊器听诊可及早发现，心电图显示右心衰竭，呼出气中二氧化碳分压突然降低等也有助于诊断。发生气栓的病例首先要将手术野切断的静脉压住以防空气再被吸入，给予输液和升压药。血压降至70mmHg以下改取平卧位或左侧卧位，以使血管内空气进入肺循环，严重时插管至右心房作抽吸。循环衰竭时作心脏按压。麻醉期间心动过速与脑积水有直接关系，扩张的第三脑室压迫下丘脑，将其底部脑结构推向颅底。也可见于用氧化亚氮-氧麻醉作脑室造影术时，心率可快达140次以上，采用控制呼吸者则其心动过速程度较缓。心动徐缓、呼吸减慢及高血压等的出现提示颅内压增高正在加剧，可能趋向脑疝形成。延脑受压时则呼吸顿时停止。听神经瘤手术时，牵引和分离第七、第九和第十对颅神经并影响脑干，可出现心律失常和血压下降。心动徐缓时可给阿托品。采用控制呼吸者各种原因引起的吞气式呼吸和呼吸暂停即被掩盖。手术操作使脑干上端的血液供应减少，可引起血压突然大幅度下降。第四脑室受刺激时常发生血压升高和心动过速。凡遇到不可解释的心率增快和血压上升，应及时请手术医师暂停在该区继续进行手术，以观后变。