胰岛素治疗

精神科的胰岛素治疗，是给患者注射胰岛素，产生低血糖或昏迷，以治疗精神疾患的一种方法，可分为胰岛素休克治疗及胰岛素低血糖治疗。
胰岛素休克治疗 (insulin shock therapy,IST) 又称胰岛素昏迷治疗。Sakel(1933)首先报道应用胰岛素休克治疗来治疗精神病获得成效，此后逐渐推广。经多年实践证明，这种疗法确有一定的效果。但有缺点，如操作技术复杂，需要在有经验的医务人员掌握下施行，而且治疗费用昂贵，若治疗不当，可发生严重的并发症，危及生命。近年来，由于抗精神药物的迅速发展，这种治疗的应用范围已逐渐缩小。
适应证为妄想型、紧张型及青春型精神分裂症，妄想型更年期精神病和躁狂症。
禁忌证为全身性急性感染；心血管疾病，如严重的原发性高血压、冠心病、心肌炎及各种原因的心力衰竭，风湿性心脏病和先天性心脏病；肝脏及肾脏疾病；胰腺、甲状腺或肾上腺疾病；溃疡病活动期；肺部疾病，如肺脓疡、支气管扩张及急性支气管炎；妊娠；身体过于肥胖，浅表静脉不易于寻找者；严重骨关节病和过于衰弱的病人。
治疗前准备，包括具有经验的医师及护理人员，配备单独治疗室、正规胰岛素、糖液及各种必要的急救药物与各种器械用具等，并对病人必须作一次全面的体格检查，同时对病人做一些思想准备工作，使他们消除顾虑，以取得他们的合作。
病人经注射胰岛素后，血糖逐渐降低，脑脊液及脑组织的糖量也相继减少，而脑部糖代谢减少发生缺氧状态。首先是大脑皮质发生缺氧而出现症状，以后中脑、桥脑及延脑也相继受到影响，而出现不同的临床症状。一般临床表现可分为下列四个时期：
1. 朦胧前期： 大约在注射胰岛素1/2～1小时后，出现嗜睡或无力状态、出汗、口干、心慌、脉搏增快及呼吸急促等。大约维持1～2小时。
2. 朦胧期： 意识逐渐模糊，思维缓慢，应答迟钝，甚至答错、口齿不清。这时尚能理解周围事物，能执行简单的嘱咐。如张口、伸舌及闭眼等。可出现重复言语、模仿言语、刻板动作及蜡样屈曲等症状。大部分病人比较安静，但少数可出现哭笑无常，叫喊及躁动。大约维持1/2～1小时。
3. 混浊期： 意识障碍逐渐加深，定向力丧失，病人对各种询问用同样的简单回答，任何东西拿到病人的嘴边，都能引起张口或咬东西的动作，唾液分泌增多，可以有舐唇、咂嘴及伸舌等原始动作及吮吸、强握等原始反射，并可出现共济失调，双手震颤，舞蹈指划样动作，面肌抽搐，阵挛性颤搐及抽搐发作等现象。植物神经功能亢进的表现明显，如脉搏显著增快，呼吸快而深，血压升高及唾液增多等。大约维持1/2～1小时。
4. 昏迷期： 意识完全丧失，对外界刺激无反应，呼之不应，推之不动，眶上神经压痛反应消失或迟钝，瞬目反射消失。病理锥体束征阳性。浅昏迷者尚有阵挛性颤搐及扭转等不自主动作，瞳孔可有扩大或缩小之变化，但对光反应及角膜反射尚存在或稍迟钝。昏迷时，病人对外界刺激毫无反应，一般的骚动而转为安静或强直性痉挛发作，瞳孔对光反应及角膜反应迟钝，病理锥体束征阳性。如昏迷继续深沉，则瞳孔缩小，对光反应及角膜反射和吞咽反射均消失，全身肌肉松弛，脉搏由快而细转变为细而慢，面色苍白，呼吸急促，最后呈潮式呼吸。在治疗过程中，一般不宜让病人进入深昏迷。
如达到昏迷期，给病人糖份终止治疗，上述低血糖症状可逐渐消失而苏醒。部分病人在苏醒过程中，可表现兴奋多话、欣快、情绪不稳或哭泣等。
少数病人在整个低血糖过程中并不出汗，始终呈现嗜睡或呻吟，烦躁不安，此后逐渐进入昏迷或突然发生全身抽搐。临床上称为“干昏迷”。这种昏迷反应容易被忽视，如不及时终止治疗，危险性极大，必须提高警惕。
治疗机理，迄今尚未清楚。有人认为胰岛素休克时，由于血氧过低而改变植物神经功能状况，导致交感神经功能活跃，从而发挥治疗作用。有认为胰岛素的作用，使间脑-垂体-肾上腺皮质系统的反应性逐渐降低而衰竭，或进入超反常。也有认为血糖降低时，促进了体内蛋白质及脂肪的氧化过程，使病人体内胺类有毒物也一并氧化。有认为是大脑皮质的保护性抑制或超限抑制的效果等。
治疗时，病人应于每天早晨6时左右空腹注射正规胰岛素，一般采用深部肌内注射。使用胰岛素的剂量，根据病人不同的治疗阶段及各个病人机体反应的不同而有很大差异。一般应由小剂量开始。首次剂量20单位左右，此后则根据低血糖反应的程度逐日调整，每日酌增约10～20单位，直到注射后31/2～4小时内产生昏迷为止。大多数病人的昏迷量在100单位左右。如遇有时胰岛素的耐受性较高，并且注射大剂量胰岛素仍未出现昏迷，可采用曲折法。例如每日剂量依次为40、100、200单位。如一次曲折无效，可重复曲折法，以达到在适当的时间内产生昏迷。治疗已达到昏迷反应后，胰岛素剂量的调节，须视前一天治疗时出现昏迷的时间，昏迷程度及终止治疗时苏醒的快慢而定。时间不宜太长，大约5～10分钟。一旦发生深度昏迷，应立即终止治疗，否则容易发生稽延性昏迷。如病人在注射胰岛素后4小时仍未出现昏迷反应，也应终止当日治疗。治疗的终止，可采用葡萄糖或其他糖类。凡在治疗过程中，意识清醒者可自饮糖水；意识不清或昏迷者一般采用鼻饲法；如欲使病人立刻苏醒，可采用静脉注射25～50%葡萄糖溶液20～40ml。俟病人苏醒后，可给予较多的糖类食物。但如病人经鼻饲糖水后20分钟仍无苏醒趋向者，应立即静脉注射葡萄糖溶液。
在治疗过程中，护理工作也是一个重要关键，必须重视。要严格遵守各项规章制度，谨慎处理，以防发生严重并发症。当天早晨必须空腹肌内注射胰岛素，注射后必须让病人静卧在床，每10～20分钟测定脉搏、呼吸及观察其反应，并随时注意意识变化。昏迷后在鼻饲糖水时，务必将鼻饲管插入胃内后才能鼻饲糖水，终止治疗后，仍须对病人按时巡视，注意观察，以防低血糖反应。
本法每日治疗一次，每周六次。精神分裂症患者，一般以50～60次昏迷反应为一疗程。如经20～30次昏迷后仍无明显好转，则可采用合并电抽搐治疗或改用其他有效治疗。
常见的并发症有：1. 癫痫大发作。全身性抽搐可引起骨折、脱臼等意外，严重时可引起呼吸或循环衰竭。应立即静脉注射葡萄糖溶液终止治疗。某些病人在治疗过程中经常有癫痫发作者，可在每晚及治疗前1小时服用苯妥因钠0.1g。
2. 稽延性昏迷(prolonged coma)。凡鼻饲糖水15～20分钟，再经静脉注射葡萄糖溶液5～10分钟后，意识仍未恢复，甚至昏迷继续加深者，即为稽延性昏迷。这是一种严重的并发症，如不及时进行抢救，可以导致死亡。一旦发现，应立即静脉注射25～50%葡萄糖溶液60～100ml。随之静脉滴注生理盐水，以纠正酸中毒及脱水现象，并同时肌注维生素乙、烟草酸及吸入亚硝酸戊酯以增强血管壁的渗透性，改善脑细胞对糖的利用。必要时给氧、并肌注可拉明，以防止循环衰竭； 注射抗菌素，以防止感染；注射细胞色素C、ATP、辅酶A等药物，以促进神经代谢。
3. 继发性低血糖及继发性昏迷(secondary coma)。病人经终止治疗意识完全恢复后，由于进食较少或发生呕吐，可再度发生低血糖反应或昏迷，应立即静脉注射葡萄糖，并鼓励病人多进糖类食物。
4. 心力衰竭与周围循环虚脱。如发现这两种情况，均应立即静脉注射葡萄糖以终止治疗，并紧急对症处理。5. 吸入性肺炎及肺脓肿。由于昏迷时咳嗽反射消失，唾液被吸入肺部或鼻饲糖水误入气管等均可引起吸入性肺炎，严重者可发生肺脓肿。因此，在治疗过程中病人意识尚未恢复时，应将病人头部偏于一侧，使唾液流出口外，避免鼻饲管误插入气管内，一旦发现肺部感染，应暂停治疗，并积极治疗肺部情况。
6. 变态反应。这是由于机体对胰岛素蛋白质产生过敏反应所致。局部反应，表现在注射部位的皮肤红肿发痒，一般在1～2天后自行消退，不需停止治疗。全身反应表现为全身性荨麻疹，皮肤苍白浮肿、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。轻者可不予处理，必要时服用抗组织胺药物，严重者应即停止胰岛素治疗，改用其他治疗。
经胰岛素休克治疗的精神分裂症患者，约有30%治愈率和75%有效率。在精神分裂症中，以妄想型及紧张型较好，青春型次之，单纯型最差。一般而论，病程愈短则疗效愈好。对更年期精神病的妄想型也有相当好的效果；在躁狂抑郁症，仅对躁狂症有效。
胰岛素低血糖治疗 是以小剂量胰岛素注射引起低血糖反应，达到朦胧前期或朦胧期。其适应证主要用于治疗更年期精神病、神经官能症、反应性精神病、早期精神分裂症和药物依赖性的戒断反应等。治疗方法可参照胰岛素休克治疗进行，但胰岛素用量较小，最初量10单位，以后酌情增加，直到出现疲倦、嗜睡、出汗和言行迟缓时，即可让病人自饮糖水或进食，以终止当日治疗。每次治疗时间为4小时。一般剂量为40～60单位。以30～60次为一疗程。这种治疗的并发症较少，但治疗后仍应注意病人的饮食情况。