胃肠道结核
胃肠道结核有原发性和继发性两类。原发性指患者身体其他部位没有结核病灶，由体外结核杆菌咽入胃肠道而致病。大多数胃肠道结核继发于肠外结核，如空洞性肺结核患者，由口腔咽下大量结核杆菌，使消化道发生感染，亦可由腹腔淋巴结结核经淋巴道传入或直接侵蚀所致；血原性粟粒结核散在于肠管表面腹膜，不侵入肠壁。胃肠道结核一般分溃疡型及增殖型，两型同时存在时则称混合型。起病缓慢，常与肠外结核并存，易被忽视。较多见于青壮年，老年人亦不少见。
胃和十二指肠结核较少见，可能与胃酸、胆汁、胰液的分泌有关，较易发生于幽门窦和十二指肠降部，多数由周围淋巴结结核侵蚀所致，以溃疡病样疼痛为主要表现，常并发梗阻，出血或穿孔较少见。X线和内窥镜检查有助于诊断。一般先用抗结核药物治疗，如症状不缓解，或难与恶性肿瘤鉴别时，应考虑剖腹手术，行胃空肠吻合术或十二指肠空肠吻合术以解除梗阻。回盲部肠结核是胃肠道结核中最常见的一种，可能与小肠末端和回盲部淋巴组织丰富及肠内容物停留时间较长有关。溃疡型以粘膜坏死和溃疡形成为主要表现，大多伴有活动性肺结核。早期病变见于肠壁淋巴组织，随后彼此融合，出现干酪样病灶，粘膜表面坏死脱落，形成边缘不齐的潜行溃疡 （溃疡型）。溃疡大小不一，为多发性，多呈环状分布，易引起肠腔狭窄。患病肠段的淋巴结亦常肿大，并与邻近组织粘连，溃疡可达粘膜下层、肌层甚至浆膜层，穿孔后可形成脓肿或腹壁瘘管。增殖型病变主要由于结核性肉芽组织增生和粘膜下纤维组织高度增殖所致，可与溃疡型的病灶同时存在，增殖组织向肠腔内隆起呈大小不等的结节，致肠段变厚、僵硬，肠腔变窄，或与周围组织愈着而呈块状。早期腹痛多位于右下腹，可为隐痛或阵发性绞痛，常伴稀薄或水样腹泻，每日可达5～10次，粪便有恶臭，可含有粘液或血液，腹泻与便秘常交替发作。常有消化道其他症状如恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等。全身虚弱，可有低热、盗汗、消瘦、贫血和乏力。增殖型结核2/3病例在回盲部能扪及肿块，晚期可有完全性肠梗阻征象。溃疡型肠结核X线检查可见回盲部激惹现象，钡剂排空很快，充盈不佳，而在病变上下两端肠曲的钡剂充盈良好，称X线钡影跳跃征。在回肠末端钡剂有郁滞。病变处钡剂充盈时粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘呈锯齿状。增殖型结核可见钡剂充盈缺损，粘膜皱壁紊乱，肠壁僵硬和结肠袋消失，X线征象对肠结核诊断颇有参考价值，但应与肠道恶性肿瘤、阿米巴肠病、溃疡性结肠炎、克隆病、肠套叠、结肠血吸虫病等鉴别。溃疡型结核主要用抗结核药物和全身支持疗法，对增殖型肠结核伴有肠狭窄或不完全性肠梗阻时，应在抗结核药物治疗下作部分肠切除，可获得良效，术后仍需抗结核药物治疗。
胃肠道结核
胃肠道结核与腹膜结核、肠系膜淋巴结核有密切联系，大多同时并存。胃肠道结核的传染途径有经口腔传染（饮用带结核菌的牛奶和吞咽带结核菌的痰液），血行感染和淋巴播散。结核病变可发生在肠道任何部分，但以回盲部多见，其次为空回肠，结肠结核少见，胃十二指肠结核更少见。
肠结核可分为溃疡型和增殖型病变，以溃疡型为多见。溃疡型结核早期见肠壁集合淋巴结和孤立滤泡受侵，以后融合成干酪样病灶，粘膜糜烂，溃疡形成，边缘常不规则，有结核性肉芽组织。溃疡大小不一，可为多发。溃疡向下侵入粘膜下层、肌层，甚至浆膜，局部浆膜面常见结核结节。肠穿孔较少见，但可形成脓肿和瘘管，引起与肠外组织粘连。病变严重者愈合后可产生大量瘢痕组织，导致肠腔狭窄甚至肠梗阻。增殖型结核初期为局部充血、水肿，其后粘膜下层可产生大量结核性肉芽组织和纤维增生，使粘膜隆起呈大小不等的结节，甚至形成肿瘤样肿块突入腔内，肠壁增厚变硬，以致肠腔狭窄、缩短。当回盲瓣也受侵时，回肠末段可因梗阻而扩张。X线检查对诊断胃肠道结核有决定性意义。如无肠梗阻表现者可进行钡餐检查。回盲部和结肠结核，必要时可补充作钡灌肠。兹将胃肠道各部结核的X线表现分述如下。
小肠结核 肠粘膜有多数溃疡，小肠动力加速，有痉挛和激惹。有深溃疡形成时，肠道外缘呈锯齿状，病区肠粘膜紊乱，有时见小龛影。有时小肠呈多发光滑的环状狭窄，每段长1～4cm；局部肠壁柔软，仍有一定的收缩和舒张。肠粘膜有多数绿豆或黄豆大息肉状充盈缺损。小肠结核发生广泛肠粘连时，形成包块和不同程度的小肠梗阻。
回盲部结核 溃疡型结核表现为局部盲肠钡剂通过快，有激惹和变形，钡影呈线状或不存钡，回肠末段和右侧结肠充盈较好。增殖型回盲部结核可见盲肠不规则狭窄、短缩、袋形消失呈指状或滴状，甚至盲肠不充盈。患部肠粘膜有多发黄豆大小息肉状充盈缺损。结核病变涉及范围较长与健康肠管逐渐移行。回盲瓣往往为结核累及，局部变硬或因有粘连而改变角度。大部分回肠末段出现肠狭窄。粘膜变化同上。横结肠或左侧结肠结核，很少见，应与结肠癌鉴别。
胃和十二指肠结核 更少见。临床症状类似慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。X线表现有4种形式：
❶胃幽门窦部或十二指肠增殖性结核引起不规则狭窄变形，外形不整。梗阻端呈圆锥形，病变区与健侧逐渐移行，因有粘连，移动性差。局部变硬，蠕动虽弱但仍存在。病变区粘膜紊乱有多发小息肉状充盈缺损。由于狭窄可引起胃幽门或十二指肠梗阻。胃幽门窦部结核多数累及十二指肠。
❷结核性溃疡在X线上表现为大小不等约2cm左右直径，形状不规则的龛影，可以较深而周围粘膜紊乱。
❸孤立的胃壁结核瘤或脓肿向胃粘膜面隆起，内为干酪样病变。X线变现为胃内圆形，边缘光滑锐利充盈缺损，粘膜皱襞中断，其轮廓也可不规则。
❹胃十二指肠外淋巴结核较常见，融合成团块，压迫胃窦或十二指肠引起狭窄，轮廓呈多个凹陷压迹。腹膜后淋巴结结核融合成块可压迫十二指肠使十二指肠曲扩大，但不侵蚀肠壁。
胃肠道结核应与胃肠道恶性肿瘤，消化性溃疡和Crohn病等疾病鉴别。胃肠道结核的临床X线特征是多见于20～40岁青壮年，发病缓慢，病史长。肠结核时局部肠粘膜紊乱，有多发小息肉状充盈缺损与肠恶性肿瘤的大块充盈缺损和破坏不同。病变区与正常肠管逐渐移行，而肠恶性肿瘤中病区和正常肠管呈截然分界。肠系膜淋巴结结核或胃十二指肠周围淋巴结结核见有斑状钙化时，则有助于与其它腹腔疾病鉴别。回盲部结核与该处Crohn病和淋巴瘤的鉴别有时较为困难。