肾动脉狭窄性高血压

各种原因引起的肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，均会使肾实质缺血而产生高血压，通称肾血管性高血压病。引起肾动脉狭窄的病因有：
(1) 大动脉炎： 多发性大动脉炎常常会累及腹主动脉和肾动脉，引起本病。狭窄的好发部位，多在肾动脉开口或近腹主动脉的1/3段内。此种肾动脉狭窄在亚洲和我国远较西欧、北美多见。常发生于青壮年，女性多于男性(约2:1)，患者除肾动脉狭窄外，尚可有胸、腹主动脉及肢体动脉狭窄的表现，其中以无脉症为常见。
(2) 动脉粥样硬化： 动脉粥样硬化病变可波及肾动脉开口部和肾动脉本身，使肾动脉狭窄，导致肾缺血和肾血管性高血压病。狭窄部位亦多数发生在肾动脉口及近主动脉的1/3段内。据国外统计，动脉粥样硬化乃是造成肾动脉狭窄的主要原因，约占32～54%，多见于50岁以上者。
(3) 肾动脉纤维肌增生：肾动脉管壁中层纤维增生、肌层变厚，弹力纤维断裂，内膜下和肌层内有粘液样物质积聚，使管壁变厚，管腔狭窄，狭窄的部位分布较分散，但以肾动脉远端2/3段内较为明显。此种病变多见于青壮年，女性多于男性。
(4) 其他：
❶肾动脉梗塞，从左心或主动脉中脱落的血栓、组织块、粥样硬化斑块，流入肾动脉时，可造成肾动脉狭窄和肾血管性高血压病。
❷肾动脉先天发育不全可导致肾动脉狭窄。若狭窄的程度较轻，该侧肾脏仍能发育，则随着肾脏的发育增大，肾血管狭窄的矛盾就会显露出来，并产生肾血管性高血压。
❸肾动脉瘤可因血管变形，管腔内血栓形成等原因，使肾动脉狭窄而产生高血压。
❹肾动、静脉瘘多发生于肾动、静脉主要分支之间，它可使受病变动脉供应的肾组织血流明显减少，而产生高血压。
❺肾动脉受压 (如肿瘤、纤维索条压迫或疤痕收缩等)或肿瘤细胞栓塞，均可引起高血压。
上述诸病因中，以(1),(2)为多见。
肾动脉狭窄产生高血压的机理，目前有以下几种学说：
❶ 肾素-血管紧张素增加，在高血压产生机理中，占主要位置。但有一部分肾动脉狭窄性高血压患者 （特别在后期）的血浆肾素活性并不增高，血管紧张素亦可不高，甚至可较正常低。因此不能单纯用肾素-血管紧张素学说来完满解释。
❷继发性醛固酮增多，导致水、钠潴留和细胞外液和血容量的增加，乃是使血压持续升高的重要因素。
❸肾内降压系统(包括前列腺素、激肽等)的调节功能（包括对侧肾脏的调节功能）发生障碍。
❹外周血管在各种原因影响下，阻力增高。上述各种机理是相互联系的，在它们的共同作用下，使高血压得于持续存在。肾动脉狭窄因部位不同，其病理改变亦异。若狭窄发生在肾动脉口或动脉主干上，则整个肾脏受累，肾小管发生退变、萎缩，间质纤维化，最后肾小球透明样变性，肾体积缩小变硬。有些报告见肾小球旁器细胞增生，胞浆内颗粒增多，表明肾素分泌增加。如果狭窄只发生在肾动脉的一个分支，则仅由其供应的肾组织受累，其余部分正常，甚或代偿增大。肾动脉狭窄到后期由于长期高血压，致全身小动脉发生硬化，则对侧肾脏亦会因小动脉硬化乃出现肾功能不全。
肾血管性高血压多见于青壮年 （由大动脉炎和纤维肌增生症引起），亦见于50岁以上者 （由动脉粥样硬化引起）。患肾血管性高血压的人数，据国外统计约占高血压病的5%。临床表现是高血压及其伴随症状。高血压以舒张压升高较明显为特点(常高于100mmHg)。患者无明显肾脏病症状，尿常规多数正常，肾功能亦无损害，偶有发生红细胞增多症者，其机理尚不清楚。有人认为可能是肾缺血，红细胞生成素分泌增多之故。有一部分患者(约40%)在上腹部正中或靠左侧肋沿下，偶亦可在背部听到肾动脉狭窄的粗糙响亮杂音。若肾动脉狭窄是大动脉炎引起者，还会有相应的全身症状。
诊断可根据下述方法：
❶青壮年无家族史的高血压、舒张压高于100mmHg以上； 或原有高血压（或动脉粥样硬化）的50岁以上患者，血压突然升高而无其他原因可寻者。
❷有腰部外伤史或腰部不适感的高血压患者，在上腹部可听到血管杂音者。
❸肾平片显示两侧肾影大小不等，长径相差1.5cm以上者 (正常人左肾比右肾长0.5cm)。
❹放射性核素肾图显示一侧A段B段延迟或低于对侧；或肾扫描显示一侧肾影小于对侧或有缺损区者。经以上方法筛选后，认为肾血管性高血压病的可能性大者，应继续做下述检查。
❺每分钟连续静脉肾造影检查。从静脉注入造影剂后，每隔一分钟摄片一次。若发现双侧肾显影不一致，病侧造影剂延迟出现超过一分钟以上或浓度较淡，而显影后造影剂阴影又较深 (说明该侧肾重吸收水分较多，致造影剂被浓缩)，称为阳性，表示此侧可能有肾动脉狭窄。
❻肾动脉造影检查不但能确定肾动脉狭窄的诊断，而且还可确定狭窄的部位、范围和性质、双侧抑为单侧。这对治疗方法的选择十分重要。
❼血浆肾素测定。测定血浆肾素对肾血管性高血压有相当价值。特别是经静脉插管，分别收集左右肾静脉血作肾素测定，若病侧明显高于对侧(>1.5:1)，不但可确定诊断，而且对手术疗效和预后估计亦有重要意义。
❽转换酶抑制剂(SQ14225,SQ20881)或Saralasin试验亦对确定诊断和判定手术疗效有意义。
❾其他如分侧肾功能检查法因准确性较低，对病人痛苦大，只在特殊情况下才进行。
肾血管性高血压病的治疗原则是争取早期诊断和及时手术。手术目的是肾脏的血流重建，可用血管内扩张法、狭窄部清除法或架桥法等来达到目的。据统计血流重建成功的早期病例，65%可全愈，25%明显改善，死亡率为1～2%。对腹主动脉病变比较重，而肾动脉相对较轻者，采用自体肾移植术，亦能取得良好效果。若肾动脉严重狭窄，或病肾已基本丧失功能者，可切除病肾。较轻的肾血管性高血压，对降压药反应良好者，亦可用非手术疗法。若手术后的患者仍有高血压，或不适宜手术治疗的患者，则应积极控制高血压，以延缓各种并发症的产生。