肺栓塞

即肺动脉栓塞。

肺栓塞

肺动脉主干，左、右肺动脉和肺内肺小动脉的任何部位，被任何种类的栓子所阻塞引起的病变，均称肺栓塞。肺动脉可以突然被大量或广泛的栓子所阻塞，迅速导致死亡，这种情况称为急性大块肺栓塞。它的预后极为凶险。如果发病缓慢、症状较轻，则后果较佳。
肺栓塞不仅是一种严重的疾病，而且还不是一种少见的病。根据统计，美国每年有142,000人死于此症。在尸体解剖资料中占60%，所有外科手术死亡原因中至少占5%，因此为医学家所重视。但是明确诊断仍很困难，治疗方法还有争论。
肺栓塞的发病机制可有三种基本因素：
❶静脉血流淤滞。
❷静脉管壁受损或不平滑。
❸血液凝结异常。其中以血流缓慢淤滞的因素最为重要，它促使凝结在静脉中的微小细粒，附着于静脉管瓣窦内面或毛糙的内壁，逐渐形成栓子，经腔静脉、右心房、右心室而入肺动脉或肺小动脉，产生肺栓塞。
栓子的种类很多，如心内膜炎后的赘生物、妊娠时的羊水、癌细胞、空气、脂肪等等，但以血块最为常见。大都起源于体表静脉炎后(75%由于下肢疾病)或右心房颤动后所形成的血栓。栓子大小长短不同，在体表大静脉与心腔内栓子的直径一般在1～1.5cm，其长度可超过50cm。在肺内小血管的栓子极小，有时肉眼不能见到。两肺均有栓塞者约占85%，右肺动脉发生栓塞较左肺稍为常见。
肺栓塞的病理主要为心脏血流动力学与肺呼吸生理的变化。据统计，阻塞肺动脉直径占50%以上或肺循环血流量减少60%时可严重影响生命，阻塞达80%时很少可以生存。大块栓子阻塞肺动脉主干或左、右肺动脉时，使肺动脉与右心室压力突然升高，右心腔扩大，三尖瓣关闭不全，体静脉压增高，肺循环血流量降低，左心室血容量锐减，血压下降，大部病员在数小时内发生休克，心律失常，终致心搏骤停而死亡。
呼吸病理生理的变化主要为血氧过低，一方面是由于肺小动脉栓塞后所引起的反射性小支气管痉挛减低了气体交换；另一方面由于肺床血流缓慢淤滞，影响了弥散功能，减少了氧的摄入与二氧化碳的排出；又由于肺动脉压力升高产生肺水肿与肺床的动、静脉分流增加，这就进一步不利于血氧的提高。所以栓塞之后，呼吸与循环都受到严重影响，彼此互为因果，严重的病例可以迅速致死，仅有一部份较轻病例的血栓有自然消溶的可能。
肺栓塞在临床上的表现，极为混淆难辨，这是因为它既有原发疾病症状又有继发病症状，既有呼吸系统症状又有循环系统症状，开始时有气急与心跳过速、咯血、紫绀、胸痛等。在严重的急性病人有面色苍白、四肢寒冷、呼吸困难、冷汗、血压下降、神志不清，陷入休克状态。早期可以听到肺动脉瓣区第二音亢进、收缩期或舒张期杂音、奔马律、心包摩擦音、心动过速或不齐与肺部罗音、颈静脉怒张、肝肿大、静脉压增高均为典型症状。如系下肢栓塞性静脉炎尚有高热、疼痛等症状。
心电图主要表现为：心律失常、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中“P”增高、Ⅲ导联可出现“Q”波、S-T段压低或抬高、电轴右偏等。X线胸片可能提示肺部阴影、胸膜积液、肺动脉段突出、膈肌升高等。肺动脉造影在诊断中比较可靠，不但能确诊，还可以了解其形态与范围，其他诊断方法用131碘、51铬、99m锝放射性核素作静脉内注射后扫描，均有不少帮助。
在临床或病理解剖时均证明肺栓塞是常见的严重疾病，而且治疗的结果常不够满意。因此，对预防应有足够的重视。老年、恶性肿瘤、下肢骨折、心脏病等患者对这个病是倾向性因素，这类病员的发病率较高，所以预防更有必要。预防方法视具体情况而定：老年人应适当活动；长期卧床患者作下肢按摩与应用弹性绷带； 此外还有适量的抗凝剂包括双香豆素、潘生丁、阿斯匹林、低分子右旋糖酐等药物的应用。
肺栓塞的治疗，可以根据病程早晚而有所不同。急性广泛性肺栓塞所出现的症状，极似急性循环衰竭。应先治疗休克，包括升压、给氧、皮质激素、抗凝药物、输液等支持疗法。如果治疗后血压维持在12.0kPa以上，神智清晰，肾功能未衰竭，则应继续支持疗法，并进一步加强抗凝治疗。抗凝剂以肝素的作用较快，可先作静脉注射10,000～15,000单位，以后每4～6小时注射一次，剂量为5,000～10,000单位，直至凝血时间延长到正常的2～3倍。这样治疗须维持8～10日，使新鲜血块大部消溶而余留下来的血块牢固地粘着于血管壁，不易脱落成为栓子。其他抗凝药物以双香豆素一类药物亦同样可服用，服用的时间应稍延长。
肺栓塞的外科治疗，除了抢救急性广泛性栓塞的病例和内科治疗失败者外，很少有确切的手术指征。外科治疗包括静脉切开栓子摘除术、下腔静脉部分阻断术、肺动脉切开栓子摘除术等。由于肺动脉栓子大多自下肢静脉内发生，所以在过去作局部静脉切开将血栓取出并予以结扎的手术，复发的机会很多。这就使外科医师考虑用不同的方法完全阻断或局部阻断下腔静脉，以期不使血栓回入心腔。有的学者在肾静脉水平之下用连续褥式缝合，将下腔静脉缝成局部阻断的腔管，使血液仍可自褥式缝线之间流动，但其间隙不能使血块通过而流入心腔。亦有人将下腔静脉切断后缝置一个与腔静脉内径相等的过滤网以防血块通过。有的学者设计一种有齿钳将腔静脉钳闭，仅使血液流动而防止任何粒状物体通过。这种局部阻断的方法虽是新颖巧妙，但肺动脉内如仍有栓塞，则手术依然不彻底。自体外循环在临床应用成功以来，对肺动脉内栓子摘除也就有了较为彻底的办法。其手术方法是在体外循环下，作胸骨正中劈开切口，暴露肺动脉主干后在其前壁作纵向切口直到左右肺动脉交界处，然后将肺动脉包括其分支腔内的血块完全取出，用盐水冲洗彻底清除为止。再将肺动脉主干缝合。目前手术治疗肺动脉栓塞的方法中，用体外循环手术已有不少成功的例子，手术死亡率虽较高，但确有很多病员获得了生命。其他手术如下腔静脉阻断等方法已在淘汰之中。
肺栓塞是凶险的病症，其预后亦不佳。急性广泛性肺栓塞即使抢救及时，死亡率还是极高。肺栓塞的预后如何，须视是否有心肺疾患。左右心的代偿功能最为重要，肺梗塞或肺源性高压等后遗症，亦将严重影响预后。

肺栓塞pulmonary embolism,PE

是肺动脉或其分支被凝血块阻塞所引起的病理生理过程。血栓主要来自下肢的深静脉，其次为盆腔静脉和前列腺静脉丛，也可来自右心。血流阻滞，血管壁损伤和高凝状态是形成血栓的诱因。临床症状的轻重取决于血栓的大小、阻塞的范围和部位，以及阻塞的急缓。如突然大块阻塞，具有典型的呼吸困难、发绀、呛咳、剧烈胸痛、咳血、虚脱等症状，多数来不及抢救而死亡。但大部分患者是血栓破碎阻塞小血管，故症状轻。抗凝血治疗可使本病的死亡率及复发率明显下降。1986年Arch Intern Med介绍的肺栓塞评分标准见下表。

肺栓塞的评分标准

注：表中标准中的矫正因子(+8)，是每个病例都要加上的，以便使所有的积分均为阳性。判断：总积分：1～10分可以排除PE;11～18分为可疑；19～23分为高度可疑；24～31分可确诊。