老年外科病人水、电解质平衡及营养

老年人由于机体自稳作用机制差，在水或电解质摄入不足或额外丢失时，代偿力减退。老年病人水电解质紊乱常涉及多种成分，情况较复杂，而且由于酸碱调节能力差，酸性代谢产物增加，肺功能障碍，肾脏对氢离子排出减少等因素，常伴有酸碱平衡失调，酸中毒尤为多见。老年病人水电解质失调的临床症状及生化变化早期可不明显，故需作全面检查方能及早作出诊断。
在老年外科病人中，单纯脱水或缺盐少见，临床上多见混合型水及电解质缺乏如胃肠减压、引流、胃肠造瘘等。此时，水及电解质可大量丢失，其中电解质的丢失较水为多，使细胞外液渗透压下降，部分水进入细胞内，细胞外液容量下降而细胞内水分增加。临床表现可见舌干和眼球压力下降，早期多尿，后转为少尿，脉率增快，病人可有位置性低血压。进一步发展时，血压即下降。尿素氮升高，重症病人钠离子浓度可降至130mEq/L以下，尿中氯化物也下降。同时病人尚可伴有酸碱失调及钾离子不足。在老年外科病人电解质紊乱中，低钾较多见，常见于呕吐、腹泻、胃肠减压、引流及胃肠造瘘等。低钾的临床表现为淡漠、智力减退和无力，进一步降低时可发生骨胳肌肉软弱及心律失常。早期血清钾仍可正常，后期则下降，而碳酸氢根及pH上升。尿可呈碱性，并不含钾。心电图变化与钾离子浓度不一定平行。低钾时需口服或静脉滴注氯化钾（加入葡萄糖溶液内）并应注意输入浓度及速度，注意尿量和重复测定血钾。
老年人因基础代谢下降及体力活动减少，所需热量较低，女性一般更低于男性。健康老人在日常生活中，营养的需供尚可维持，蛋白质需要量不高，但在急性病或手术及外伤时，蛋白质需要量增加，脂肪需要量下降。糖类仍然是一般老年人热量的重要来源。若存在维生素缺乏时，多种维生素缺乏较单一缺乏更为常见。常见的维生素缺乏包括维生素B、A、D及C等。
对大多数发生营养障碍的老年人，为了有效地纠正营养失调，首先应同时纠正造成营养障碍的原因。采取的措施有：
❶口服营养。对消化道功能正常或营养仅受中度影响的老年病人，口服是供给营养最简单而有效的途径。通过鼓励、少吃多餐及刺激食欲等可增加口服入量。需要时可用特制高生物价化学提纯饮食 （主要含酪蛋白经酸性水解后产生并提纯的左旋氨基酸等）。
❷胃管饲食。食欲严重减退及营养不良的老年外科病人，可试用胃管饲食或经胃造瘘管或空肠造瘘管饲食。可用各种化学配方饮食，也可用经粉碎和打匀后的家庭正常高营养饮食，用饮食蠕动泵以恒定速度经胃管进入。先以低浓度慢速度开始，逐步增加浓度及速度，以达到需要量为止。在胃管饲饮食中可加入必需的维生素及口服药等。
❸静脉营养及静脉高营养。如胃肠道饲食不妥或不可能时，可考虑静脉补充营养。除水、电解质及维生素外，可供静脉营养的物质尚有葡萄糖、果糖、转化糖、乙醇、各种水解蛋白及氨基酸制剂，白蛋白、血浆蛋白各成分及全血、脂肪乳剂、甘油、明胶、山梨糖醇及木糖醇等。静脉高营养的主要目的系经大口径的中心静脉 （如上腔静脉）长时期以恒定速度输入糖类、蛋白质及其他必要营养物质，每日输入总热量及氮含量超过基础需要量，以便使病人在分解代谢反应情况下能够达到正氮平衡及合成代谢状态。常用的静脉高营养合剂含20～25%葡萄糖、4～5%水解蛋白及结晶氨基酸、电解质、各种维生素及稀有元素。此溶液每1,000ml可提供热量900～1,000kcal，氮5.25～6.0g (相当于蛋白质32.5～37. 5g)。此法应严格掌握操作规程，预防感染、空气栓塞、导管阻塞及高渗性昏迷等并发症。