老年人颅内硬脑膜下血肿

颅内硬脑膜下血肿是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。老年人由于体力活动少，颅脑外伤的机会减少。随着年龄的增长，脑组织发生萎缩，使颅内间隙增大，脑在颅腔内的活动范围增加，同时有血管硬化，脆性增加，当头部受到外力，甚至是轻微的外力以后，容易发生颅内硬脑膜下血肿。国内报道175例老年人外伤性颅内血肿，其中急、慢性硬脑膜下血肿占41%。本病病因有外伤性的和非外伤性的两种，以外伤性的为多。最常见的出血来源是矢状窦旁的桥静脉破裂，外力的冲击方向以前后方向为多，使大脑作前后方向摇荡，容易造成矢状窦的桥静脉破裂。从侧方冲击大脑时，因有大脑镰的阻隔，大脑受到保护。急性硬脑膜下血肿，多数为对冲性脑损伤所致。以枕部着地，形成额颞部血肿最多见。非外伤性的有动脉瘤出血、脑瘤出血、抗凝治疗中出血，以及出血性疾病等。
根据血肿形成的时间，可把硬膜下血肿分为急性（三天以内）、亚急性（四天到三星期内）及慢性（三星期以上）三类。
❶急性硬脑膜下血肿。老年人急性硬脑膜下血肿几乎都有骨折，其中2/3为顶盖部骨折，1/3为颅底骨折。血肿部位以额颞部为多见，与骨折部位经常不在同一处，而是在其对冲方向。症状和体征取决于原发脑损伤的程度，脑损伤重者病情发展快，伤后可以持续昏迷，也可能有中间清醒期。呕吐频繁，但常常缺乏局部体征。颅内压增高可出现脑疝征象，一侧瞳孔散大。部分病人可发生抽搐或去大脑强直发作，出现对侧或双侧锥体束征，个别病人同侧出现锥体束征。生命体征表现为血压升高，呼吸慢及脉率变慢等。
❷慢性硬脑膜下血肿。老年人的慢性硬脑膜下血肿，常因轻微的头部外伤引起，发病缓慢，多在不知不觉中发展。神经系统体征不明显，因此常易误诊。特点为受伤轻微，有的甚至未能引起病人的注意，直到明确诊断或治愈后，才回忆起头部外伤史。病程长，大多数在六个月以内。临床表现为头痛、呕吐、记忆力差、定向力差、进行性痴呆、精神症状、嗜睡、昏迷以及眼底变化等。一般颅内压增高症状和刺激症状多见，而局灶症状和缺失性症状少见。神经系统体征方面半数有局部定位价值。由于病人症状各不相同，难以捉摸，常误诊为脑变性病、脑血管病和脑瘤等。
老年人颅内硬脑膜下血肿可以选作下列辅助检查来明确诊断。腰椎穿刺：多数病人脑脊液压力增高，脑脊液颜色可以有不同程度变黄，蛋白增高，细胞数接近正常。头颅X线摄片，可见有颅压增高征及钙化松果体移位。脑超声波检查，其中线波移位，但也有少数无移位。脑电图检查：可见α节律消失，θ或δ节律出现，快波减弱，或散在中等电压θ波。脑扫描：急性期阳性率低，超过十天以上阳性率高，在前后位上有典型的新月形放射性核素浓聚区，侧位片上则为一片模糊的放射性增高。计算机X线体层脑扫描(CT)检查：阳性率高，以病程的不同可表现为典型的硬膜下高密度或低密度区。有时慢性硬膜下血肿需用造影剂对比加强法检查。其部位与形态易与脑瘤、脑血管病区别。脑血管造影，表现为典型的梭形无血管区。颅内急、慢性硬脑膜下血肿的治疗原则均应手术，清除血肿。但由于老年人体质差，心、肺、肝、肾功能差，对手术是否能耐受，须具体分析。一般主张作颅骨钻孔冲洗，可置引流管引流1～3天。如双侧有血肿，可以双侧钻孔引流，对急性活动性或固态性血肿则只能行开颅手术。老年人的修复功能差，并常有心、肺、肝、肾等脏器的病变，故易发生并发症。慢性硬脑膜下血肿的病死率老年人为年轻人的三倍，死亡原因主要是并发循环衰竭、脑疝、肺炎等。