结肠、直肠息肉

息肉一词来自希腊文Polypous，意指粘膜表面突向腔内的隆起物。“结肠、直肠息肉”大多指大肠粘膜表面隆起的非肿瘤性病变，但长期以来临床上亦常将某些肿瘤性病变包括在内，统称之为息肉，容易引起概念上的混乱。为使含意明确，在用“息肉”一词时，最好能同时指明病变性质。据此，大肠息肉可分腺瘤性息肉、乳头状息肉、儿童性息肉、黑斑息肉病息肉、增生性息肉、炎性息肉。在病理上，前两种属于肿瘤范畴；儿童性息肉和黑斑息肉病息肉属于错构瘤；增生性息肉归属未定；炎性息肉为炎症所引起。
腺瘤性息肉 又称“息肉样腺瘤”，是大肠肿瘤中最常见者，为良性，青年极少发生，中年后逐渐增多。据估计在成年人中，大肠腺瘤性息肉发病率约为5%。绝大多数在直肠及乙状结肠。为单个或多个。大多数有蒂，少数为广基。小腺瘤表面光滑，直径超过1cm时，表面趋于分叶状。病理切片呈腺瘤结构，其中少部分可有乳头状改变。蒂为正常的大肠粘膜，不属于肿瘤部分，而是肠粘膜被腺瘤牵引拉长所形成。结肠、直肠腺瘤发生癌变，与腺瘤大小有关，2cm以上者癌变可能性较大，癌变可能性随腺瘤增大而增加。癌变仅限于腺瘤上皮细胞者属原位癌，如已侵入肠壁粘膜、肌层或更深，则为浸润性癌。结肠、直肠息肉样腺瘤的主要症状为出血，出血量一般不大，常仅限于大便潜血阳性。息肉样腺瘤的治疗是将其切除，距肛口近者可在麻醉下扩肛后将其完整切除，包括基底部的正常粘膜。高位腺瘤，需经纤维导光结肠镜电灼切除，或经开腹手术切除。对小于1cm的高位腺瘤，如无经纤维导光结肠镜电灼条件，可定期追随观察，增大明显或形态有变化时，再行手术切除。切除时应做病理切片检查，如发现有原位癌变，但断端已属正常粘膜，即可认为切除已够，如已超出原位癌范围，应按大肠癌治疗原则处理。
乳头状息肉 又称“乳头状腺瘤”、“绒毛状息肉”、“绒毛状腺瘤”，半数以上发生在直肠。发病平均年龄较息肉样腺瘤大，以60岁左右居多。腺体较扁平，绝大多数为广基、无蒂，边界常不十分清楚，表面呈密集细乳头或绒毛状，颜色与肠粘膜相似或略红。镜下可见多数细长乳头状突起，有分支，表面为单层长柱状细胞，狭窄的间质中有血管及淋巴管。绒毛状腺瘤发生癌变可能性较息肉样腺瘤为大，一般癌变率为20～30%。临床上，被发现时常已较大，且可能已有癌变。由于瘤体软而无蒂，直肠指检时易被忽略。症状主要表现为大便带血及粘液，少数病人由于腺瘤分泌大量粘液而引起粘液性水泻，排出量每日可以多达2000～3000ml，导致大量水、电解质及蛋白质丢失。治疗为手术切除，由于切除后经常有局部复发，故切除范围要大，应距肿瘤边缘1cm以上，术后应定期随诊。如术前或术后发现有癌变，即应按大肠癌处理。
儿童性息肉 又称粘液性息肉、潴留性息肉。多见于2～8岁儿童，大多发生在直肠中下段，以单个为主。息肉不大，直径一般在2cm以下，圆或椭圆形，色红或暗红，表面呈细颗粒状，有粘液。由于肠蠕动对息肉的推动牵拉而形成长蒂，镜下表层细胞与大肠正常粘液分泌细胞相同，但腺管扩张含粘液，因而亦称为粘液性息肉或潴留性息肉。镜下尚可见明显白细胞、浆细胞浸润和肉芽形成。本病属错构瘤性质，与炎症可能有关。临床表现为大便表面带鲜血，由于部位低、蒂长，排便时息肉可从肛口脱出，便后又缩回。直肠指检多可触及。除很少数因慢性出血而引起贫血外，无其它不良影响，国外文献认为不致癌变，但国内曾发现有恶变病例。息肉可经肛镜或直肠镜电灼切除，对于能脱出肛口的息肉，可在蒂部结扎后将其切除。即使不予处理，至少年时大多也会自行脱落。
黑斑息肉病息肉 又称“Peutz-Jeghers综合征”参见“小肠息肉”条。
增生性息肉 又称“化生性息肉”。在大肠内很常见，尸检发病率为25～80%。息肉很小，直径多在0.5cm以下，不超过1cm，为多发。息肉表面光滑，无蒂，色泽与肠粘膜相同。镜下呈大肠粘膜非腺瘤结构。不引起症状，不发生癌变，经病理检查证实后可不予处理。
炎性息肉 系粘膜溃疡愈合过程中所形成，可见于溃疡性结肠炎、局限性肠炎、阿米巴痢疾、血吸虫病肠炎等。其形态特点为细长、弯曲，直径一般都小于0.5cm，数目多，集聚成簇，有时息肉两端都附着于肠壁，中间悬空似桥梁。镜下呈明显炎症反应。大肠炎性病变并发癌时，多数人认为并非来自炎性息肉恶变。息肉本身不需处理，治疗主要针对原发病。