结合胆红素反流性黄疸

结合胆红素反流性黄疸是指在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合的胆红素在血内增多而发生的黄疸。肝细胞排泄结合胆红素的功能障碍、肝内胆汁淤积和胆道阻塞，均可致结合胆红素反流入血引起黄疸。
(1) 肝细胞排泄功能障碍： 胆红素在肝细胞内形成葡萄糖醛酸酯后，迅即向毛细胆管排泄。在正常情况下，排泄过程是单向的，而且是一个主动耗能过程。如果这一过程发生障碍，则可导致结合胆红素在血内蓄积。由此而引起的黄疸有慢性特发性黄疸和慢性家族性非溶血性黄疸。
慢性特发性黄疸即Dubin-Johnson综合征，多在青年期发生，呈间歇性，良性经过，为遗传性疾病。其发病机制尚不完全了解，一般认为与肝细胞排泄结合胆红素的能力不足有关。患者血中胆红素增多，其中结合胆红素占有较大比例。肝细胞对BSP的摄取和结合功能正常，但排泄功能发生障碍，因而在BSP试验时，注入的染料在血浆中明显滞留。患者肝脏不能排出肾上腺素代谢产生的黑色色素，因而肝细胞溶酶体中有色素沉着，肝脏外观呈黑色。血浆中的胆盐浓度正常，说明排泄障碍只限于胆红素和一些染料。
慢性家族性非溶血性黄疸即Rotor综合征，与慢性特发性黄疸相似，但患者肝中没有色素沉着。
(2) 肝内胆汁淤积： 指肝细胞分泌胆汁功能不足，同时胆汁的成分（包括胆红素和胆盐）在血内蓄积而言。肝外胆道虽无阻塞，但临床表现却很象阻塞性黄疸。肝内胆汁淤积可见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、酒精中毒，少数人在服用氯丙嗪、硫脲嘧啶、炔雌醇等药物时也可发生。在电子显微镜下可见毛细胆管扩张，失去微绒毛，并可形成憩室突入肝细胞内。毛细胆管周围的外质增厚，细胞间隙增宽。肝细胞的光面内质网肥大，线粒体嵴弯曲，细胞内出现空泡。
血清碱性磷酸酶、亮氨酸氨基肽酶和5′-核苷酸酶的活性增高。有些病人的血胆固醇含量增高，还可出现黄色瘤。
与肝内胆汁淤积发生有关的因素有：
❶肝内小胆管和小叶间胆管的阻塞或数目减少，见于原发性胆汁性肝硬变。
❷肝细胞光面内质网的功能障碍。胆固醇在肝细胞内转化为胆汁酸时，先是在肝细胞光面内质网中羟化，然后再在线粒体中进行侧链氧化。如果在羟化之前就已发生侧链氧化，则羟化就难以进行。在肝内胆汁淤积时，光面内质网肥大，但其使胆固醇羟化的功能却可能低下，因此，含三个羟基的胆汁酸形成减少，而含单羟基和双羟基的胆汁酸因而增多。在实验动物，单羟基胆汁酸 （石胆酸）可致肝细胞的微绒毛变性，并使小胆管发生炎症和增生，导致胆汁淤积。
❸毛细胆管内胆流变缓。实验证明氯丙嗪、雌激素制剂可致毛细胆管内胆流变慢，而且氯丙嗪和炔雌醇在人可以引起肝内胆汁淤积。
❹毛细胆管膜的改变。毛细胆管膜是肝细胞膜的特殊部分，在肝内胆汁淤积时，毛细胆管膜可能有所改变。肝细胞中的微丝延伸到毛细胆管的微绒毛中。微丝可能是细胞的收缩成分，也许还参与细胞的分泌过程。细胞松弛素可抑制微丝收缩，并致微丝断裂。用细胞松弛素灌注大鼠肝，可见毛细胆管扩张，微绒毛消失。1小时后，胆流减少50%,2小时后，胆流完全停止。可见微丝功能障碍，可以是某一类型肝内胆汁淤积发生的基础。
(3) 胆道阻塞： 胆道阻塞所致的黄疸称阻塞性黄疸。此时胆道内压升高，达到一定程度后，胆汁反向排入淋巴间隙，结合胆红素经淋巴间隙进入血窦，在血内淤积。结合胆红素可由肾排出。如患者之肾功能正常，则血清胆红素含量可达25～30mg/dl，若同时伴有肾功能减退或溶血，则血清胆红素含量更高。
胆道阻塞后，在肝细胞处理胆红素的能力未受影响之前，血中增加的胆红素为结合胆红素，因此，胆红素定性试验呈直接反应。结合胆红素可溶于水，能经肾排出，所以尿中出现胆红素，尿的颜色如浓茶。胆道阻塞若不完全，只有一部分结合胆红素进入肠道，大便和尿内尿胆素原可少于正常。胆道完全阻塞者，则结合胆红素不能进入肠道，大便中不含尿胆素原，外观呈灰白色。尿中也不

阻塞性黄疸含尿胆素原。