瓣膜换置术

在瓣膜原解剖部位将病变或畸型的心脏瓣膜及其附属组织切除，换置人造心脏瓣膜以承担瓣膜的功能，这样的手术即称瓣膜换置术。
主动脉瓣换置术 适应证 任何原因导致主动脉瓣狭窄，一旦出现症状，心电图显示左心室肥厚，T波有改变，均应早期进行换置术。疾病发展到晚期，则手术死亡率高，术后头两年大部分患者死亡。主动脉瓣关闭不全患者，X线胸片或心电图显示左心室肥厚扩大，脉压增大，虽然出现症状较迟，也应早期手术。拖延手术时机，将增加手术死亡率及术后晚期死亡率。
手术方法 胸骨正中劈开切口，在体外循环合并浅低温下手术。心肌保护采用心脏局部深低温或冠状动脉插管灌注冷停搏液。主动脉阻断后于其根部切开主动脉壁，采用横切口或自上向右下斜行切口，显露主动脉瓣，切除病变主动脉瓣，保留瓣膜残边2～3mm，清除瓣环钙斑，瓣环边缘与人造瓣膜缝环用双针塑料线作褥式或“8”字缝合固定。缝针必须穿过主动脉壁中层，但不可过深，以免穿通后壁出血难以控制。用持瓣器对瓣膜下送到瓣环平面，结扎及剪除缝线。若采用Bj⍥rk-shiley侧倾碟形瓣膜应将大孔朝向右和左冠状窦的交界处，使层流流向冠状动脉开口区，然后缝合主动脉切口排除心脏内及主动脉内的气体。然后将主动脉钳开放。心脏复跳有力后，停止体外循环。拔除插管，缝合胸壁切口。
二尖瓣换置术 适应证 二尖瓣狭窄瓣叶活动受限制，或有钙化，或伴有关闭不全，或单纯关闭不全，均应早期作瓣膜换置手术。延迟手术，常因肺动脉高压，导致三尖瓣功能性关闭不全，左心室功能差，手术疗效较差。
手术方法 一般采用胸骨正中劈开切口，基本方法与主动脉瓣换置术同。于房间沟纵行切开左心房。采用左侧进胸者，于左心房和左肺静脉入口处之间纵行切开左心房。切除二尖瓣及其附属组织，保留瓣膜残边约0.5cm，测量瓣环大小，选择尺寸合适的瓣膜。瓣环与人造瓣膜缝环用双针塑料线作褥式或“8”字缝合固定。如采用Bjork-shiley侧倾碟形瓣膜者，瓣口大孔应朝向左心室外后壁，以免流出道在舒张期产生狭窄，阻碍血流。缝合左房切口，排除心脏内气体，开放主动脉钳。俟心脏复跳有力后，停止体外循环，拔除插管，关胸。
三尖瓣换置术 适应证 主要用于三尖瓣实质性病变或先天性畸型。由二尖瓣疾病引起的功能性三尖瓣关闭不全，大多数患者在二尖瓣手术后，可以恢复其功能。少数手术后，不能维持循环者，则应立即加作三尖瓣成形术或换置术。
手术方法 胸骨正中劈开切口或右侧开胸。纵行切开右心房。切除瓣膜、腱索及乳头肌，保留较多的隔瓣残边作缝合瓣膜用，因为隔瓣区缝合瓣膜时，只宜缝合瓣膜基底部。避免损伤传导系统。如采用侧倾碟形瓣膜，瓣口的大孔应对向横膈膜面。
多瓣膜换置术 同期手术中换置二个或三个瓣膜者称为多瓣膜换置术。
适应证 主要是风湿感染造成的多个心脏瓣膜器质性病变。最多见的是主动脉瓣和二尖瓣换置术； 次之为二尖瓣和三尖瓣换置术；少数病人同期换置二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣。多瓣膜病变的病人往往病情重、手术时间长，危险性大，手术死亡率也较高。
手术方法 同期换置主动脉瓣和二尖瓣者先换二尖瓣后换主动脉瓣。同期换置二尖瓣和三尖瓣者先换二尖瓣后换三尖瓣。同期换置三个瓣膜者先换二尖瓣，继之换主动脉瓣，最后换三尖瓣。手术过程中应特别注意保护心肌，在最后换置三尖瓣时即应放松主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血循环，使心肌得到血液供应。
手术效果 人造心脏瓣膜使许多严重的心脏瓣膜病和某些先天性心脏病合并瓣膜畸形患者得到了有效的救治，已给数十万人带来了新的生命。由于瓣膜换置技术的不断改进，手术安全度已明显提高。瓣膜换置后，一般都可以改善心脏功能在二级以上，如术前心功Ⅲ级者可进入Ⅰ级。Ⅳ级者可进入Ⅱ级，术前心慌气急感觉消失，心脏缩小，肺部郁血减退，可以恢复正常工作和生活，不用再服用强心药和利尿药。少数心功能改善较差者，服药剂量亦可减少。瓣膜换置手术死亡率目前已大大下降，单个瓣膜换置术死亡率低，约为3～7%，双瓣膜换置术较高，约为10～20% ，三个瓣膜换置术更高，约为20～25%。人造心脏机械瓣膜目前尚有血栓栓塞形成，换置术后终身口服抗凝药。因此，仍须不断改进瓣膜制作设计。