烧伤休克期护理

大面积烧伤后，早期的主要表现是烧伤局部毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出至组织间隙及创面，从而导致血液浓缩，有效循环血量减少，即所谓低血容量性休克；组织因血流灌注不良而缺氧，心肌功能障碍，心搏出量减少，伴有烧伤局部肿胀，创面大量渗液，有水泡形成，特大面积烧伤，特别是广泛Ⅲ°烧伤，可有全身反应性水肿。休克期病人临床表现为尿量减少，心率加速，末梢循环不良，烦躁不安等血容量不足症状。应及时补充丢失的液体，以恢复有效循环血量，改善组织血流灌注情况。渗出的速度以烧伤后6～8小时内为最快，以后逐渐减慢，一般在伤后36～48小时渗出液体总量达到最高峰，水肿也最明显。因此，伤后48小时为休克期。在此阶段中，护士应配合医生积极抢救，并做好护理记录。
一般护理 病人入院后要迅速了解病情，首先抓紧处理有碍生命关键的问题，再进行抗休克的护理。注意呼吸道通畅情况及呼吸的幅度，尤其对头面部烧伤及疑有上呼吸道烧伤者，应随时准备好气管切开器械，氧气以及人工呼吸机等物品。躯干环形深度烧伤者，如出现呼吸运动受限，呼吸困难，须及时作胸部两侧焦痂切开减压处理。
凡需静脉补液的病人，应立即建立静脉输液通路，如末梢静脉萎缩穿刺困难，可作静脉切开，或经颈外静脉、锁骨下静脉穿刺插管输液。在静脉补液的同时，注意保暖。施行暴露疗法者，应维持室温为： 冬天30～35℃，夏天28～30℃。疼痛、烦躁不安的病人，可根据医嘱给以镇静镇痛药物如度冷丁或冬眠药物，注意创面护理。
休克期补液护理 在观察尿量时，如肾功能正常，尿量间接反映血容量的情况，尿量的减少常在血压下降之前。因此，每小时尿量是判断血容量足够与否的一个重要可靠的指标，在未用溶剂的情况下，若每小时尿量能均匀地维持在婴幼儿每小时10ml，儿童15ml，成人30ml左右，则绝大多数病人能维持血容量且能平稳渡过休克；每小时尿量低于此水平者表示补液量不足，须加快补液速度。烧伤前有心脏疾患或合并呼吸道烧伤、颅脑损伤、肺部损伤的病人，对尿量的要求应低于上述水平：成人每小时20ml左右即可。成人有血红蛋白尿时，尿量要求偏高，每小时应在50ml左右。为观察每小时尿量，应放留置导尿管。遇少尿或无尿时，首先须详细检查导尿管装置的各个环节有无问题，如未发现异常，应及时报告医生。其他如病人安静不烦躁，脉搏（心率）不过快，周围循环保持良好等说明病情稳定。补液种类包括胶体、电解质溶液、水分和溶质利尿剂。各种液体应交替滴入，不能在较长时间内单纯输入一种液体，特别注意不要集中在一段时间内输入大量水分。病人在烧伤后早期可因神经内分泌系统的反应，有贮水及贮钠的现象，临床可出现烦渴、水肿、尿少及尿内钠盐排出减少等症状，如已按计划分次给予需水量，仍烦渴不止时，应加以限制，绝不能满足病人饮水要求，并耐心解释限制的理由，否则可加剧全身水肿，甚至出现头痛、抽搐、恶心、呕吐、狂躁、意识模糊等水中毒的症状，必要时放置胃管行负压吸引。
详细观察和记录： 休克期治疗过程中仍应时刻警惕休克的继续发展，严密观察病情和精神状态，每小时测体温、脉搏、呼吸、尿量，并注意尿的色泽。观察肢体末端血液循环。行焦痂减压切开时要观察创口出血情况。如果出现烦躁不安或表情淡漠、烦渴、脉细速、肢端厥冷、青紫、胃扩张、尿少甚至无尿等任何一个症状时，应及时与医生联系，立即采取措施并记录病情变化，在记录休克症状时，应说明其程度、性质和时间，准确记录每小时的液体出入量。