泌尿生殖道瘘修补术

泌尿生殖道瘘的修补术方法甚多，但手术原则是力求一次修补成功。手术时间应根据患者全身情况及瘘孔周围组织健康情况决定。手术损伤所致的新鲜瘘孔应立即修补，若未及时发现，应在积极控制感染后再修补。输尿管阴道瘘，应在确诊后尽早手术，力求恢复正常排尿途径，保留患侧肾功能。产伤及药物腐蚀所致的尿瘘，多合并感染，应在局部水肿、炎症消退后手术，一般须等3～6个月左右。若一次手术失败，再次手术时间选择原则相同。等待手术期间应保持局部清洁，每日用高锰酸钾溶液坐浴，内服补气养血、固肾收涩为主的中药，为防止尿性皮炎，试用集尿器，Michael，应用连环导尿管堵塞膀胱阴道瘘等管理尿液，可减少尿浸痛苦。原有尿瘘如合并妊娠时，因组织软化，易于分离，可于产后或恶露干净后即行修补术、修补途径可分经阴道和经腹以及经阴、腹联合三种。经腹又可分膀胱内和膀胱外修补两种。膀胱内或膀胱外修补也可以经腹腔或在腹膜外。途径的选择是根据瘘孔大小、位置高低、阴道瘢痕情况、宫颈活动情况以以及术者的技术水平而定。一般说，瘘孔不大，位置不高，阴道瘢痕不多，子宫颈可牵拉向下的均可从阴道修补。反之，则可选择其他途径。阴道修补时病人可取膀胱截石位，俯卧位或曲腿侧卧位等，以瘘孔暴露清楚、手术方便为准。经腹修补可以作直切口或横切口。腹膜外修补不进入腹腔，膀胱内则需切开膀胱顶部。
术前准备很重要，应先积极控制外阴皮炎及尿路感染，用药5～7天。并可在术前给小量己烯雌酚7～14天，以促进术后伤口愈合，瘢痕多而硬者，可用肾上腺皮质激素、透明质酸酶、糜蛋白酶、活血化淤中药等促使瘢痕软化。手术宜在月经净后3～5天进行。
一般选用骶麻或硬膜外麻醉。
绝大多数膀胱阴道瘘可经阴道修补，但如瘘孔很大，在修补时有可能误伤输尿管。或阴道瘢痕严重的，也有采取膀胱内修补者。经阴道手术方法如下； 病人取适当位置使瘘孔暴露清楚，以利于手术，然后沿瘘孔周围切开阴道粘膜并向两侧将阴道粘膜和膀胱粘膜分离约1.0～～1.5cm。为便于游离可将瘘孔上下缘阴道粘膜纵形切开。瘘孔小的可于膀胱粘膜作袋口形缝合，如瘘孔较大的则可行褥式或横形缝合，缝线不穿透膀胱粘膜，以免以后在缝线上形成结石。缝合时要特别注意缝好双角，膀胱壁一般作两层缝合，第一层用000号肠线缝合后，再用同样肠线或细丝线作褥式间断缝合以包埋第一层。经膀胱内注入美蓝液不见渗漏时再缝合阴道粘膜。缝向最好和膀胱缝向垂直，但如张力过大也可在同一方向。手术后放置导尿管，长期开放，至10～12天时，再定时开放2～3天后再取去导尿管。术后一般不采取俯卧位。
膀胱尿道阴道瘘或尿道阴道瘘时，尿道常有部分或全部缺损和裂伤，手术时需重建尿道，是为尿道再造术。手术难度较大，需根据不同情况预先作好设计，再行手术。一般采取俯卧位。充分暴露瘘孔，先将金属导尿管经尿道（部分尿道损伤）或尿道痕迹（全部尿道损伤）插入膀胱。再沿瘘孔周围作一马蹄形切口，开口向尿道口，切口距膀胱和尿道粘膜约0.5cm。将周围阴道粘膜向外分离约1.5cm，再将尿道两侧粘膜也游离约0.2～0.3cm，然后以000号肠线缝合膀胱粘膜及尿道粘膜，再用细丝线缝合膀胱肌层，特别注意缝合膀胱与尿道交界处，使有一定的张力，经注美蓝液试验无渗漏后再缝合阴道粘膜。在修补泌尿生殖道瘘时，可同时作耻骨上膀胱造瘘手术，特别是作尿道再造术时，以免尿道内保留导尿管压迫缝合处引起愈合不良。耻骨上膀胱造瘘术是在腹壁耻骨上作一横切口，分离脂肪达膀胱前壁，用两把鼠齿钳将膀胱提起在中间切开，将蕈状头橡皮导尿管插入膀胱。再用000号肠线缝合导尿管周围膀胱肌壁内层并以丝线缝合肌壁外层，最后放置一橡皮引流条于膀胱腹壁之间，再缝合皮肤，并将导尿管固定于皮肤上，术后一天如无尿渗漏可抽出引流条，10～12天待瘘管愈合后抽出导尿管。
术后护理是保证手术成功的关键，术后尿潴留或伤口感染常致手术失败。故必须给大量抗生素预防感染，嘱患者多饮水，使尿量每日维持在3000ml左右，也可用含抗生素的生理盐水溶液持续冲洗。如发现导尿管阻塞，则可用生理盐水或1:5000呋喃西林10～20ml低压冲洗，一次置不宜多于20ml，直至通畅为止。保持外阴清洁，防止上行性感染。避免大便干燥及咳嗽，以防增加腹压而影响伤口愈合。导尿管可于术后12～14天取出，若手术后不久有尿液溢出，不必急于取除导尿管，个别病例可因延长导尿管放置时间达5～6周仍可愈合，手术后禁止性交3～6个月，日后如再次妊娠，不可经阴道分娩而必须行剖宫产术。