泌尿生殖道瘘

泌尿生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道，又称尿瘘。解放后随妇幼卫生工作的发展及妇产科医疗质量的提高，尿瘘的发病率逐渐下降。近年来又开展了全国性的群防群治工作，目前已取得显著成效。
在我国产伤是发生尿瘘的主要原因。据1978年湖南医学院附属医院综合国内15省4142例尿瘘原因分析，产伤占87.8%、手术损伤占6.6%、其他因素占5.6%。国外1976年资料提示病因重点已向医源性手术损伤及放射损伤方面转移，如Everett及Mattinly报道的尿瘘病因，产伤占20%、妇科手术损伤占44%、其他因素占36%。日本（土屋）的资料，产伤占44.1%，妇科因素占40.0%，其他因素占15.9%。因各种原因(胎位、胎儿、产力异常及头盆不称等)造成的产程延长，尤其是第二产程延长，使胎先露（主要是胎头）阻塞在骨盆腔，压迫阴道前壁、膀胱、尿道而发生组织缺血、水肿、坏死脱落形成瘘孔。第二产程阻滞达4小时即可发生尿瘘。若先露阻塞在骨盆入口，常使膀胱子宫颈被压，形成膀胱输尿管宫颈瘘； 阻塞在中骨盆或出口，则形成膀胱三角区、膀胱颈部、尿道阴道瘘，甚至发生全部尿道坏死、缺损及广泛的阴道狭窄。有些瘘孔则是由于助产手术不良引起的直接损伤，如未导尿即行手术助产，使膀胱损伤； 碎胎器械的直接创伤；剖宫产手术时切口撕裂而损伤膀胱；子宫破裂时手术损伤等。此外，子宫下段破裂也可波及膀胱、输尿管。个别病例则因旧法接生所致。
经腹或经阴道子宫全切除术、附件切除术、广泛性子宫切除术、阔韧带肿瘤切除术、人工阴道形成术、阴道壁修补术等妇科手术时，由于术者对解剖不熟悉或操作不熟练，不细致，误伤输尿管、膀胱、尿道或影响其血液供给，又未能及时处理而形成尿瘘。
宫颈癌或阴道癌行放射治疗时，对膀胱等健康组织保护不妥，或泌尿道原来已有癌性浸润，经放疗后坏死脱落而形成尿瘘。治疗子宫脱垂时，宫旁韧带注射硬化药液，部位不准确，或放置子宫托长期未取出而压迫成瘘；在阴道内乱用针刺挑割、腐蚀性药物、外伤及粗暴性交亦可伤及尿路而发生尿瘘。此外，晚期宫颈癌、阴道癌、泌尿道癌、膀胱结核、膀胱结石均可侵蚀穿透阴道壁而发生尿瘘。
我国现用的尿瘘分类方法是按1979年部分省市、自治区“两病”（子宫脱垂及生殖道瘘）防治科研协作组所制订（图）。

各型泌尿生殖道瘘
1 膀胱子宫颈瘘 2 输尿管阴道瘘 3 膀胱三角区阴道瘘4 膀胱直肠阴道瘘 5 膀胱尿道阴道瘘 6 膀胱子宫瘘 7膀胱腹腔瘘 8 膀胱腹壁瘘 9 膀胱阴道瘘

按解剖部位分类：
❶尿道阴道瘘包括尿道缺损、纵裂、横断。
❷膀胱阴道瘘，膀胱各个部位阴道相通的瘘管。
❸膀胱尿道阴道瘘，膀胱颈部的瘘孔累及膀胱及尿道，残存的尿道短于3cm。
❹膀胱宫颈阴道瘘。
❺膀胱尿道宫颈阴道瘘。
❻膀胱子宫瘘。
❼膀胱宫颈瘘。
❽输尿管阴道瘘。
❾尿粪联合瘘。
❿合并阴道狭窄或闭锁，难以确定瘘孔解剖部位者，称为尿瘘未分类。多种瘘并存者，称为多发性尿瘘。
按瘘孔性质分类：根据解剖部位、瘘孔大小(大瘘孔，直径>3cm；中瘘孔，直径1～3cm；小瘘孔，直径 <1cm)、瘢痕程度及手术难易分为
❶简单尿瘘：膀胱阴道瘘——位置不高、小于3cm；尿道阴道瘘—瘘孔小于1cm；膀胱宫颈阴道瘘——宫颈活动、瘘孔较易暴露，阴道瘢痕较轻，易于暴露、未曾修补过，无合并症者。
❷复杂尿瘘：膀胱阴道瘘——瘘孔大于3cm或输尿管口接近瘘孔边沿不到0.5cm，或瘘孔虽不大于3cm，但紧贴耻骨弓后方或深在侧穹窿不易暴露者；尿道阴道瘘——瘘孔超过1cm，或尿道横断、完全纵裂，或部分缺损；膀胱宫颈阴道瘘——子宫颈深裂，固定者；粪瘘小，位置低的尿粪联合瘘或多发性尿瘘；中度瘢痕，曾经修补失败，合并膀胱结石、会阴Ⅲ度撕裂；癌症、结核、放疗引起的尿瘘。
❸最复杂尿瘘：尿道完全断裂、尿瘘合并重度阴唇瘢痕狭窄或闭锁；尿粪联合瘘、直肠瘘孔巨大、位置高、瘢痕重不易暴露。
按瘢痕分类：
❶轻度：瘢痕少，局限于瘘孔周围，不影响手术操作。
❷中度： 瘢痕较多，阴道壁也有瘢痕或缩窄。
❸重度：瘢痕坚韧，占阴道壁大部分，伴阴道狭窄或闭锁。
尿瘘的临床表现随其发生原因、部位及时间不同而有区别，但漏尿为其主要症状。手术损伤性多立即发生漏尿；压迫、缺血、坏死性，常在产后或术后7～14天，坏死组织脱落后出现漏尿，若继发性感染或手术挫伤较重可使漏尿提早出现。漏尿程度因瘘孔大小及部位而有差异。输尿管阴道瘘发生之初，常有术后持续发热、患侧腹痛、腰痛、腹胀、腹肌紧张、恶心及厌食，随尿液通畅漏出而症状缓解。一侧输尿管瘘在漏尿同时尚有定期性排尿。未损伤内括约肌及膀胱尿道角之尿道阴道瘘，只是在膀胱充盈时漏尿。膀胱底部瘘及瘘道弯曲者站立位可无漏尿，卧位时则完全不能控制。小瘘孔常被瓣状肉芽组织遮盖，膀胱能积存部分尿液自控排尿。巨大瘘孔则完全失去控制排尿功能，终日漏尿。患者因尿液长期浸渍刺激而发生外阴及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染；还可伴发尿路结石，刺激膀胱颈部，引起疼痛。阴道狭窄者发生性交困难。半数患者伴有闭经，而常在尿瘘治愈后月经复现。因长期漏尿，患者精神十分痛苦。
根据病史及漏尿症状不难诊断，但须根据详细询问病史及各种辅助检查明确瘘孔的发生原因，排除结核病变，并查明瘘孔部位、大小、瘢痕程度，还须注意辨别泌尿系统有无畸形。明显的尿道断裂、缺损、大瘘孔易于窥见。用探针或导尿管自尿道口插入膀胱，于瘘孔处可触及探针或导尿管。检查时使患者取胸膝卧位，较易窥见瘘孔，尤其是耻骨后瘘孔。复杂瘘孔、小瘘孔不易直接看到时，可在阴道内塞入无菌干纱布，常规导尿，自导尿管注入稀释美蓝溶液，如纱布染蓝，可诊断为膀胱阴道瘘。若没有染蓝，再静脉注入0.4%靛胭脂3～5ml,5～7分钟后若纱布染淡蓝色，则为输尿管瘘。为确定瘘孔数目、部位及与尿管开口处关系，并了解有无结石、炎症程度、膀胱是否有挛缩畸形，术前应作膀胱镜检查。根据需要作X线检查，包括X线平片（证明结石部位）、静脉肾盂造影和逆行输尿管造影，了解输尿管瘘部位及双肾功能，排除泌尿道畸形。必要时辅以同位素肾图检查。尿瘘的诊断应注意以下几点：
❶大的膀胱三角区瘘孔，注意有否阵发性喷尿，输尿管开口及与瘘孔间距离。
❷注意剩余尿道长度及通畅与否。
❸注意检查阴道瘢痕及狭窄程度、宫颈及子宫活动性、有否盆腔包块及直肠损伤等情况。
绝大多数尿瘘是可以防止发生的。努力开展妇幼保健工作，提高人民卫生知识水平，在作好计划生育工作的同时，积极开展围产期保健、普及防癌卫生知识、开展肿瘤普查早治工作、提高妇产科医疗质量、正确处理难产，准确细致地施行手术操作等，是预防尿瘘的关键。对产程过分延长，膀胱及阴道受压过久者，产后应保留导尿管8～12天，使尿液引流通畅，改善局部血液循环，有利于受伤组织的恢复，并给抗生素预防感染，防止尿瘘形成。
尿瘘大都需要手术治疗，手术原则是力求一次修补成功。凡因结核、癌症致瘘者，首先应治疗原发病。合并膀胱结石者，除了游离的小结石在术中一并取除外，大结石及有膀胱粘膜粘着者，应先考虑取石，待局部炎症消退后，再治疗尿瘘，较易取得成功。见“泌尿生殖道瘘修补术”。