泌尿外科X线检查

现代泌尿外科的进展与泌尿外科X线检查方法的不断改进有关。如静脉尿路造影中的延缓尿路造影、分钟间隔连续尿路造影以及肾动脉造影、计算机X线体层摄影和各种造影的联合应用等，提高了泌尿外科的诊断，推动了泌尿外科的发展。
泌尿系造影（简称尿路造影）是泌尿系各种X线检查的总称，但狭义的泌尿系造影仅限于应用造影剂的X线检查。泌尿系X线检查方法多而目的不一。有不需造影剂的平片、断层片等，亦有用造影剂的。静脉尿路造影、逆行肾盂造影、回流造影等是将造影剂充盈泌尿系管腔内的X线检查，而肾周围注气造影、淋巴造影等则在泌尿系以外进行，还有泌尿系内外同时造影如膀胱内外三对比造影、腹膜后注气与静脉尿路造影同时进行等。泌尿系X线检查的目的有偏重于功能检查者如延缓静脉尿路造影，有的是形态观察，如逆行肾盂造影、血管造影、淋巴造影等。有的则是功能与形态相结合的检查，如静脉尿路造影。
泌尿系X线检查方法的选择，原则上首先选用必需的、无痛苦的、对机体无损害的检查方法。平片可解决的不作造影，静脉尿路造影可解决的不作逆行造影或血管造影，一次可解决的检查不分多次进行。
平片 平片就是整个泌尿系的X线片，包括肾、输尿管和膀胱。可了解肾的外形、位置、大小以及泌尿系内有无结石、钙化、异物等。平片有前后位、侧位和斜位片，必要时可行局部平片或断层摄影。平片是泌尿系造影的基础，若无平片对照，易造成尿石症的误诊或漏诊。因此凡有尿石症可疑的病例须先行平片检查。平片上应鉴别泌尿系以外的病变阴影，如钙化淋巴结、异物、痣、囊肿的钙化、胆道结石、卵巢囊肿、盆腔静脉石、血管钙化、骨关节病变等。泌尿系平片检查的优点是方法简单、无痛苦，缺点是不能确定泌尿系病变的性质，尚须进行其他造影检查。
静脉尿路造影 静脉尿路造影是经静脉注入造影剂使泌尿系显影的方法，亦称下行或排泄性泌尿系造影。可使肾实质、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道整个泌尿道显影。常用造影剂为泛影钠(Hypaque)、泛影葡胺(Urografin,Renografin,Isopaque,Conray)等三碘造影剂。碘吡拉啥(Diodrast)、碘多啥(Uroselectan B)为二碘造影剂，毒性较三碘造影剂大3倍。
静脉注入造影剂后，98%以上经肾小球滤过进入近端肾小管，后者不排泄，并不吸收造影剂，但重吸收水分使造影剂浓缩，此时出现肾实质影（肾影），显示肾单位功能。无尿患者出现肾影说明肾小球有滤过功能； 慢性梗阻引起的慢性肾功能衰竭因近端肾小管对水的重吸收功能受损而致肾影模糊；急性梗阻，肾小管坏死，低血压时肾小球滤过率降低，由于水分重吸收过多可出现持续的浓密肾影，有达24～48小时者。造影剂达远端肾小管及集合管后，水分进一步吸收浓缩后排入集合系统，显示肾盏、肾盂、输尿管、膀胱。
造影前应禁饮水12小时，并服缓泻剂，但肾浓缩功能不全时避免禁水。造影前做碘过敏试验。为使造影剂充盈完全，可在腹部用布带压迫两侧输尿管。肾摄片后放开压迫带使输尿管膀胱充盈。静脉尿路造影应用一般剂量时，往往不能使集合系统全部充盈，如用大剂量造影剂行静脉点滴尿路造影，可使全长输尿管显影。大剂量造影在禁水、糖尿病、心血管疾病、骨髓瘤时可出现肾功能减退以致无尿，应予注意。造影剂注入静脉一般无不适，偶感局部疼痛、恶心、头晕等不适。最严重的反应为过敏性休克、心律不齐或心跳骤停、气管水肿等。休克发生后应立即静脉内注入氢化可的松100mg或皮下注射肾上腺素1ml，吸氧，或应用人工呼吸机。
除上述常规方法外，尚有以下改进的造影方法。
(1) 延缓静脉尿路造影： 在肾功能减退和严重肾积水时，可延长至30分、60分、120分摄片，有时需延至24小时后，造影较为清晰。延缓时间可参照酚红排泄试验酌情决定。
(2) 肾实质断层造影： 在静脉内迅速滴注大量高浓度造影剂，可出现血管相和肾实质相，用于鉴别肾肿瘤和囊肿，以及分叶肾、蹄铁形肾、多囊肾等。现多采用静脉点滴法，用50%泛影钠或泛影葡胺2ml/kg，加等量5%葡萄糖或生理盐水，造影剂总量不超过140ml。在5～8分钟内迅速滴入。造影前不必禁水，造影时亦不需压迫输尿管。肾实质显影密度通常在滴注完毕时达到高峰，此时行肾实质断层摄片，显影清晰。肾盂输尿管一般在注射开始后20～30分钟时充盈最好。故可在5～30分钟内间断摄片。由于本法有利尿作用，肾脏排尿量大于输尿管排出量，尿内造影剂浓度高，故往往获得尿路自肾盂、输尿管以至膀胱良好的充盈。如有梗阻或肾衰竭，可适当后延摄片时间。当疑有肾动脉病变时，亦可于肾实质造影后8分钟用40g尿素溶于500ml等渗盐水或葡萄糖溶液10～20分滴入，开始点滴15分后每3分钟摄一片共3次，在正常情况下双侧肾影无显著差异，肾血管病变时因肾小管内水和钠的吸收高于健侧故病侧较健侧显影浓。称为肾实质断层造影洗出法。
(3)分钟间隔连续尿路造影： 按常规剂量但迅速注入造影剂(20秒以内)，在开始5分钟内每隔1分摄片一张，近年认为仅摄1分、3分、5分片即可，如无梗阻或实质病变，显影慢的一侧常为肾血管狭窄侧。
(4) 静脉膀胱尿道造影：膀胱排空后由静脉注入50%造影剂60ml,2小时后摄膀胱尿道侧位片或斜位片，可诊断膀胱颈、前列腺、尿道的肿瘤、炎症、窦道、憩室、梗阻等病变。
静脉尿路造影用电视录像或摄电影，可详细观察尿路动态功能变化。
逆行肾盂造影 经膀胱镜插入输尿管导管并注入造影剂使肾盂输尿管显影。这是泌尿系最早的造影方法。经膀胱镜向输尿管插入导管，在成人插入25～30cm，经导管缓缓注入造影剂4～6ml，随后撤出导管5cm，注入造影剂1～3ml以充盈输尿管。若能在荧光屏观察下操作，则造影满意，且可避免回流。膀胱镜检查可了解膀胱内病变，插管有助于检查输尿管有无梗阻，并可确定某些阴影是否在输尿管内。此外尚可进行两侧肾盂尿的常规检查、分肾功能试验、细菌培养、脱落细胞检查等。逆行性肾盂造影的造影剂直接注入肾盂，不仅充盈完全，且影象清晰，常用于静脉尿路造影显影不良时。在疑有肾盂输尿管排空不良时，可摄延缓片，即在造影后拔出输尿管导管，嘱患者站立或行走10～15分钟再摄片，若肾盂内仍有造影剂，往往说明肾盂输尿管连接处有梗阻。肾盂内疑有肿瘤或阴性结石，可向肾盂内注入空气15～20ml（头高位）作肾盂注气造影。也可在注入造影剂后再注入空气行双对比造影。
梗阻性疾病在梗阻部位以上注入造影剂时，可在造影剂内加入抗生素，以防止感染。插管可在摄片结束后留置数分钟使造影剂引流排出。逆行肾盂造影时，造影剂剂量过多，压力过大，可发生造影剂回流，经肾盏穹窿部进入肾间质是间质回流，呈毛刷状；进入弓状静脉、小叶间静脉是静脉回流，呈环状；进入肾内淋巴管至肾蒂淋巴管是淋巴回流，呈线状；造影剂进入肾窦是肾窦回流，呈片状。偶见造影剂进入扩张的乳头管。为减少回流，有主张依靠造影剂本身重力注入，其高度在肾平面46cm以下。泌尿系急性感染时禁忌进行此项检查。
肾穿刺造影 经皮肤穿刺肾盂注入造影剂行肾盂输尿管造影称肾穿刺造影。适用于肾积水、肾功能不全、静脉尿路造影显影不良而又不能进行逆行性肾盂造影者。于局麻下经脊肋角穿刺。如能在荧屏或超声波配合下穿刺更易成功。穿刺针进入肾盂即有尿液流出，注入与吸出尿等量造影剂即可摄片，疑有泌尿系梗阻时可摄30分、60分延缓片，观察造影剂排空情况。肾囊肿穿刺术方法同上，主要为检查囊肿是否合并癌瘤。内壁不光滑，呈结节状时应注意癌的可能。囊液可作细胞学及生化检查以助诊断。在囊肿诊断不肯定或疑有恶性肿瘤时，不宜穿刺。肾穿刺造影应在造影剂内加入抗菌药物，以防止感染，在有严重梗阻病例，造影后应吸出造影剂或近期行解除梗阻的手术。
腹膜后注气造影 向腹膜后间隙注入气体，以显示肾及肾上腺等腹膜后器官，主要用于肾上腺肿瘤或增生、肾畸形或肿瘤等检查。右侧卧位，在局麻下于尾骨旁1～2cm处以连续硬膜外麻醉穿刺针进入骶前间隙。穿刺时术者左手食指放入直肠内以防止误入直肠。经穿刺针向骶前间隙放入细塑料管，经15分钟后向管内注入气体15～30ml/kg，至脊肋角叩诊有鼓音为止，中间更换体位左侧卧1次以便两侧充气（亦可在坐位时注气），透视见两侧充气时摄片，应有体层片，若同时作静脉尿路造影，更有助于诊断。注入气体以二氧化碳最安全，但吸收快并需反复注气补充。氧气及空气均有气栓危险，必须有急救准备。近年来由于CT和B型超声波等诊断方法的应用，腹膜后注气造影已较少进行。
肾动脉造影 将造影剂注入腹主动脉或直接注入肾动脉使肾动脉及其分支显影。用于肾血管性高血压、肾肿瘤、肾囊肿、肾动脉血栓或栓塞、肾创伤、肾畸形、肾移植等。经股动脉插管注入造影剂至第12胸椎水平，然后以高压注射器在2～3秒钟内注入76%泛影葡胺40～60ml，连续摄片。如导管直接插入肾动脉后注入造影剂可行选择性肾动脉造影，经腰部直接穿刺主动脉和肱动脉插管仅用于股动脉不能插管的病例。行腹主动脉肾动脉造影时，亦可显示肾上腺动脉，有助于发现肾上腺肿瘤等病变，称为肾上腺动脉造影。并发症有局部出血、血管栓塞、假性动脉瘤等，亦有少数发生急性肾功能衰竭、截瘫、过敏性休克。
肾静脉造影 主要用于诊断肾静脉栓塞和肾肿瘤的癌栓塞，方法类似肾动脉造影，在股静脉插管至下腔静脉，可行选择性肾静脉造影。
淋巴造影 向淋巴管内直接注入造影剂使淋巴管及淋巴结显影。主要用于睾丸肿瘤、前列腺癌、阴茎癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌等，检查有无淋巴结转移。淋巴结充盈缺损超过1cm时可高度怀疑癌转移。淋巴造影对淋巴系疾病如乳糜尿、淋巴瘘、淋巴囊肿、腹膜后纤维化等的诊断亦有一定价值。
于趾蹼间皮下或睾丸注射0.5%伊文思蓝，显露蓝染的淋巴管后，穿刺淋巴管注入造影剂乙基酯碘(Ethiodo-l)3～6ml，需用2小时左右。在注射造影剂12～24小时后摄片，摄胸片可显胸导管及锁骨上淋巴结。
淋巴造影广泛用于睾丸肿瘤，可在患侧进行，常需双侧造影，最好同时经精索及足背进行，因睾丸肿瘤转移的淋巴结经精索始可显影，但一般因经精索淋巴管造影可能引起转移，故仍以足背径路为主。造影尚可用于肿瘤分期、随诊观察效果、检查复发肿瘤和估计预后。
淋巴造影转移灶至少达3～6mm直径始可发现，1cm以上的充盈缺损方较肯定。淋巴造影容易发生假阳性和假阴性，最常见的假阳性是反应性增生，使诊断价值受到限制。
并发症有伤口感染、延期愈合、淋巴管炎、静脉炎、发热等。最常见的死因是肺栓塞，脑栓塞次之。有严重肺病变者禁用，在透视下若发现有淋巴静脉瘘时停止注药以减少肺部脂肪栓塞的发生。
计算机X线体层摄影 根据不同组织器官对X线吸收能力的差异，经电子计算机处理后使组织器官对比度增加，出现清晰的躯体横断面影像。1974年Ledley开始用于全身扫描。泌尿外科可用于肾、肾上腺、膀胱及前列腺等检查。肾肿瘤和囊肿密度不同，通过CT可以鉴别。CT可确定肿瘤的范围，有无肝和淋巴结转移。对肾积水、肾上腺肿瘤以及肾实质病变引起肾萎缩等均有诊断价值。对过小和无密度改变的病变则不能显示。CT骨盆扫描可清楚地见到膀胱壁厚度，并可见到精囊、前列腺和膀胱附近的其他脏器。前列腺肥大和癌不能用CT作肯定鉴别，但可测得准确的大小和范围，被膜是否完整以及有无软组织和骨胳转移。
膀胱造影及膀胱尿道造影 膀胱造影时可同时行尿道造影即膀胱尿道造影。膀胱造影对膀胱病变的诊断有重要价值，如肿瘤、憩室、膀胱输尿管回流、膀胱颈梗阻、输尿管囊肿、压力性尿失禁、神经性膀胱功能障碍等。排尿后插导尿管测残余尿，注入10～15%造影剂150～200ml至出现尿意时为止。摄各方位片，排尿后再摄片，比较充盈及排空时膀胱壁的活动度。疑有输尿管回流时摄片应包括肾、输尿管部位。造影剂一般用稀释的静脉注射剂，或钡混悬液如Steripaque，钡剂能附着在肿瘤表面，排出造影剂至剩下20～30ml时，注入二氧化碳100～200ml，行双对比造影，影像更为清晰。膀胱肿瘤双对比造影时如同时作膀胱周围注气(700～800ml氧气)行膀胱内外三对比造影，可清楚看到膀胱壁厚度。三次重复造影是在膀胱内注入50%造影剂30ml以后，每次注入生理盐水30、40、50ml，患者位置保持不变，每次注射后在同一片子上曝光1次，每次曝光为总量的1/3。如膀胱肿瘤有浸润可发现不对称性膨胀，说明浸润部位失去舒缩能力。给结核性挛缩膀胱行膀胱造影时，常有肾及输尿管充盈，这种回流造影可并发感染、肾功能减退以至急性无尿，应尽可能不做。
膀胱尿道造影主要用于诊断输尿管回流、膀胱憩室及尿道瓣膜等病变，常用于小儿。方法基本同膀胱造影。在荧光屏观察下注入加有抗菌药物的25%造影剂，如有输尿管回流时，肾及膀胱区均需摄片。排尿片应在排尿的中途摄片，因排尿开始及终末括约肌开放不完全。为使后尿道充盈良好可用手或夹子夹住尿道口行有阻力的排尿造影。排尿结束后摄膀胱片可检查有无残余尿。女性压力性尿失禁患者膀胱尿道造影时应测量后尿道膀胱角及尿道轴斜度，正常角度为90～100°，尿道轴斜度为30°。
尿道造影 有逆行性及排尿性尿道造影两种，方法与膀胱尿道造影同，适用于尿道狭窄、瓣膜、憩室、肿瘤、尿道瘘等。尿道、前列腺、附睾等急性炎症时禁忌行尿道造影。自尿道口直接注入25%造影剂，全部尿道充盈后即可摄片，如有尿道狭窄，注入压力不宜过大，以免发生尿道海绵体回流，禁用油剂或含钡造影剂，因回流时栓塞可能致死。排尿性尿道造影系造影剂充满膀胱后，当排尿通畅时摄斜位片或侧位片。排尿造影可使前列腺尿道充盈较好。女性尿道造影亦有应用正压尿道造影，即利用导尿管前端的两个气囊，分别堵塞内外尿道口，可检查开口过小的尿道憩室。
精囊造影 精囊造影可用以检查精囊肿瘤、囊肿、结核、炎症、不育症等，亦有助于诊断前列腺癌、前列腺肥大等。精囊造影有两种方法；
❶经尿道镜在射精管开口，插入F-3或F-4导管，注入50%造影剂2ml后摄片。
❷经阴囊穿刺或切开输精管插管，向精囊注入造影剂2～4ml后摄片。精囊及前列腺有病变时可表现为精囊及射精管狭窄、充盈缺损、淤张、扭曲、移位、堵塞等。阴茎海绵体造影 主要用于阴茎海绵体纤维化。
在局麻下向近阴茎头的一侧海绵体内穿刺，先注入生理盐水，如无局部水肿说明已穿入海绵体，再注入60%造影剂20ml，在荧光屏下观察，照前后位及侧位片，造影剂可迅速通过中隔至对侧，不需双侧注射。阴茎海绵体造影亦可用于检查阴茎异常勃起时可作大隐静脉海绵体吻合术是否通畅，以及前列腺癌的病变范围。
干版照相 干版相在泌尿外科应用较少，近年报告海绵体纤维化时干版相可能较一般X线片对比度好，容易发现斑块。

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泌尿外科X线检查

X线检查在泌尿系疾病诊断上占重要位置，检查前甩轻泻剂或灌肠以排出肠内气体和粪便，有时甚至必须注射垂体后叶素以清除扩张小肠的积气，方能摄得清晰的照片。
(1) 平片： 包括肾、输尿管、膀胱、尿道区，借以观察肾外形、腰大肌缘、脊柱及骨盆，泌尿系结石常可于平片上显示。肾内钙化常见于结核、肿瘤、海绵肾及肾小管酸中毒等。
(2) 静脉尿路造影： 静脉注射含碘造影剂后，可作肾、输尿管及膀胱造影。此检查没有膀胱镜检查痛苦，亦不受逆行造影术禁忌证的限制；但显影有时不够清楚，特别是肾功能欠佳，血非蛋白氮高于正常值者肾常不显影。常用造影剂有50%泛影葡胺、泛影钠，成人剂量30ml，小儿参考用量： 1岁以下为成人量的30～40%; 1～3岁用40～60%;4～6岁60～80%;7～8岁80～100%。用药前应作碘过敏试验，阳性者禁忌使用。注药速度不少于5分钟注完，以免发生皮肤发红、恶心、呕吐等反应，检查前用苯海拉明或非乃更可减少其反应。发生过敏者，立即停止注药，注射肾上腺素，可的松，吸氧及使用呼吸器。婴儿肾脏浓缩造影剂功能差，出生后1个月婴儿，应于注药后1～2小时摄片，6个月则6分钟开始摄片，以后按常规5、10、15、30分钟各摄片一次。肾功能欠佳者用双倍剂量造影剂、延迟摄片，有甚至24小时后才显影者。
(3) 逆行性尿路造影： 包括
❶逆行肾盂造影术。
❷膀胱造影术。适用于膀胱镜观察不满意、神经性膀胱、怀疑膀胱穿破及复发性下尿路感染患者。急性炎症为禁忌证，经尿道口插入导尿管后，注入6.25%碘化钠，尿道插管失败者，可行耻骨上膀胱穿刺注药，新生儿至8岁注入量为30～120ml，然后摄片。
❸排尿性膀胱尿道造影。方法同上述膀胱造影术，不同者是令患儿排尿时摄片，对诊断尿道瓣膜、憩室、狭窄及膀胱输尿管回流有帮助。
❹腹膜后注气造影术。将二氧化碳经腰或骶前注入肾囊，断层照片，对肾及肾上腺疾病诊断有帮助，但仅限于较大儿童使用。
❺肾血管造影。婴儿可经脐动脉插管，儿童期经股动脉穿刺插管，然后注药显示肾及肾上腺血管，对肾的先天性异常、肿瘤、肾血管性高血压和肾上腺肿瘤诊断有帮助。有关泌尿器官的计算机X线体层摄影参见“计算机X线体层摄影”条。