手术后并发症

手术后病人身体上发生的非手术后正常过程所具有的另一种病理变化，称为手术后并发症。它可能系手术所致的组织损伤、细菌污染或其它原因所造成。
手术后并发症的发生，多由于术前准备不足，术中困难，手术时间延长，或手术虽顺利完成，但术后处理不当所致。轻者，增加病人痛苦，延长恢复期；重者，可危及病人生命。手术后的并发症极大多数是可以避免的。因此，应该掌握术后并发症的规律，作早期预防，早期诊断和早期治疗。常见的并发症如：
切口并发症 切口常见并发症有以下几种：
(1) 切口感染： 较多见。无菌手术切口感染致病菌的来源主要是病人皮肤和手术室空气内细菌；消化道、呼吸道、泌尿道手术则多系这些内脏里原有细菌污染所致。正常情况下一般术后2～3日后，切口疼痛渐减轻；如切口感染，则疼痛又加剧，体温和白细胞上升，切口局部呈红、肿、压痛等急性炎症表现，甚至化脓或哆裂。
防治主要应严格执行无菌操作和术前术后处理，增进病人的抗病能力。如发现切口感染，早期可用抗生素治疗和局部物理疗法；倘形成脓肿，则应切开引流。
(2) 切口破裂：尤以腹部切口为多见。多为年老体衰，慢性疾患全身营养不良，血浆蛋白低，维生素缺乏，组织愈合能力差的病人；或由于切口内组织损伤过多，有血肿和感染； 或为腹部手术时麻醉不够满意，关腹时腹肌紧张，腹膜和腹直肌鞘等多处撕裂； 或缝线种类选择不当；或术后剧烈、频繁咳嗽，严重腹胀，呕吐，腹内压增加等。多发生在术后一周左右，或在拆除缝线后1～2天内。因此对有上述因素的病人，腹部手术后应用腹带包扎，拆线时间应相对延长。
腹部切口破裂后，即有网膜和肠管脱出的可能，可发生休克，肠绞窄和严重腹内感染。发生后应立即无菌敷料包紧，并重新缝合。并应加强营养、补充高蛋白、高热量的饮食；必要时可适量输血；加大抗生素剂量，防止感染；腹胀较剧者，置胃肠减压。
手术后出血 多因手术中止血不完善，如血管结扎不牢固等所致。视出血量的多少和速度快慢，其严重性也不同。体表手术或有引流物者较易被发现；胸、腹腔等内脏手术后如出现急性贫血、失血性休克等临床表现，特别是行输血补液后休克不见好转者，甚至仍进行性贫血者，都是重要依据。如胸腔手术后，胸腔引流管每小时引流出血液超过100ml，即提示胸腔内有出血； 腹腔内出血则可表现为腹部膨胀，叩诊有限局的浊音界或移动性浊音，腹腔穿刺可抽出新鲜血液。一旦手术后出血确定，多需再次手术止血；出血量较小，病人循环系统稳定，引流通畅，且经观察有自行停止趋势者，始可在严密观察下行输血，应用止血药等非手术治疗。
肺部并发症 常发生在全身麻醉及胸、腹部大手术后。术后肺活量减小和呼吸道分泌物潴留为主要因素。加上有可能细菌侵入，则易引起感染。麻醉未清醒的病人，咽部反射尚未恢复，胃内容和口腔分泌物进入呼吸道也会引起吸入性肺炎。常见的并发症有肺膨胀不全，肺炎，呼吸功能障碍。
肺膨胀不全 （肺不张） 由于呼吸道的分泌增多或粘稠，不易排出，堵塞了肺小叶内的小支气管，使外界空气不能进入肺泡，肺泡内原有空气被循环血液所吸收，肺呈膨胀不全。该处肺实质萎缩，周围组织则被牵拉而移位。此时患侧胸膜腔负压增加，纵隔移向患侧。临床表现为术后高热，呼吸急促、表浅，病人咳嗽频繁，痰粘稠不易咳出，面色紫绀，脉搏速。患侧呼吸音减弱或消失，叩诊有实音，肺部透视出现大片阴影，膈肌升高。
预防在于术前控制呼吸道的感染，保持口腔清洁卫生，禁烟至少一周；术前12小时禁食，或抽空胃内容，以减少术后呕吐、吸入性肺炎；为防止呼吸道分泌物多，可在麻醉前半至一小时给颠茄类药物； 在病人未清醒前应有专人护理，病人平卧，头转向一侧，防止呕吐物进入呼吸道。术后鼓励病人早期起床和咳嗽； 适当给予止痛药物以减轻伤口疼痛，以利咳嗽。
治疗应鼓励病人深呼吸，更换体位，尽量把痰咳出。如痰浓稠，用安息香酸酊蒸汽吸入或口服氯化铵等祛痰剂，可使痰液变稀而易咳出。必要时，可用气管导管或支气管镜吸痰。有紫绀或呼吸急促时应吸氧。如痰多而不能排出，呼吸道梗阻不能解除，血二氧化碳分压升高时，应作气管切开术。并发感染者，给予抗生素治疗。
支气管肺炎 多因呼吸道分泌物淤积，或因吸入口腔分泌物或胃内容物，或为肺膨胀不全的继发感染。临床症状有咳嗽，粘稠脓痰，呼吸急促，体温上升，严重者有中毒症状。叩诊病灶区有浊音，听诊有湿性罗音，分布在肺的一叶，或两肺各叶。X线检查时可见病变肺叶呈片状阴影。预防措施与肺不张相同，治疗除一般支持疗法外，应给大量抗生素。
肺水肿 有心、肾功能代偿不全的病人，术后最易并发肺水肿，多由于输血、输液过多，或输液速度快，血容量突然增加，左心衰竭所致。临床表现为烦躁不安、气急、紫绀、咳红色泡沫样痰，听诊两肺底部有湿性罗音。因此，术后输血、补液应注意数量和速度，特别是对心、肾功能代偿不全的病人和老年及婴幼儿，一旦出现肺水肿，首先立即停止输液、给氧和95%酒精吸入，静脉注射强心药和氨茶碱。使用利尿剂，以排出水分，降低血容量。
肺脓肿 多在肺膨胀不全的基础上继发感染而发生。体温升高，痰液有臭味，倘突然咳出大量脓性痰液，多为脓肿溃破。一旦发生，应给予大量抗生素治疗，鼓励咳痰，或结合体位引流尽量促使痰液排出。
呼吸功能障碍（呼吸性酸中毒） 其发生的原因是由于通气不足，通气和血液灌注之间平衡失调，气体弥散障碍等多种因素，如呼吸窘迫综合征(参见“呼吸窘迫综合征”条)。呼吸功能障碍的后果是缺氧和二氧化碳潴留。缺氧在临床上容易被发现，而二氧化碳潴留往往易被忽略。大量的二氧化碳潴留可引起呼吸性酸中毒。其临床表现为烦躁不安，呼吸及心率增快，血压上升等。如持续时间过久，可出现呼吸困难或呼吸抑制，发绀及严重缺氧，血压下降，昏迷、甚至死亡。
根据临床表现及肺部体征，必要时结合X线检查即可作出诊断。早期诊断呼吸功能障碍的辅助方法是测量动脉血氧分压(张力PO₂)，二氧化碳分压(张力PCO₂)及pH值。
治疗主要是改善通气功能，增加肺内气体交换量，以便使二氧化碳大量排出。必要时作气管切开术，可降低呼吸阻力，减少呼吸死腔，便于吸除气管、支气管内的分泌物。与此同时给氧，可提高氧饱和度，但在严重的呼吸性酸中毒的情况下，单纯给予吸氧，有时不仅无益反而有害。严重者应采用呼吸器治疗，使肺内气体交换量增加。
循环系并发症 在麻醉、长时期手术、失血、感染和中毒病人。尤其是老年人容易发生急性心肌机能不全。有冠状动脉功能不全的病人，术后易发生意外，而引起骤然死亡。血管损伤、血液化学成分的改变、心脏活动的障碍等，也可以引起栓塞和梗塞的发生 （如肺动脉栓塞）。此外，还可引起血栓性静脉炎。兹将常见的并发症叙述如下：
心律失常 术后出现心律失常多与术前有心脏疾病有关。故详细询问病史，详细检查心脏功能，术前给予防治是防止心律失常的主要措施。其次引起的原因是呼吸功能障碍，如呼吸抑制，肺膨胀不全，呼吸道梗阻，血气胸等。纠正缺氧和消除二氧化碳潴留为重要防治方法。
手术后低血压 常由于术中失血过多致血容量不足，或呼吸功能障碍的缺氧和严重的二氧化碳潴留，但后者又可使血压暂时上升，掩盖了血容量的不足，当潴留的二氧化碳逐渐从体内排出时，血压便会下降。水电解质和酸碱平衡失调可使血钾过高或过低，都会影响心肌的应激性，也易出现低血压。此外，药物反应，输液反应，以及气胸、肺动脉栓塞，严重低血糖症，肾上腺皮质功能不全等，均可引起术后低血压。但术后发生低血压首先要考虑是否有术后出血。治疗在于预防，应细致检查，针对容易发生的原因，事先作好准备，一旦发生，及时对症处理也较确切。
下肢静脉血栓形成 为血流缓慢，静脉壁内膜损伤及血凝固性增高所引起。血流缓慢常见于手术后腹胀，半卧位等使下腔及髂静脉回流受阻。静脉内膜损伤多因静脉内置导管输液，导管刺激静脉内膜，或静脉注射刺激性药物，或由于手术直接损伤等。血凝固性增高可因手术创伤致大量组织的破坏，脱水，癌细胞分解等引起。静脉血栓形成多见于下肢及盆腔静脉。单纯的静脉血栓形成，临床上仅出现低热、脉搏稍增快。如合并有静脉炎时，则可出现高热。病变如系浅静脉，则局部呈索状，有压痛；如系深静脉则表现为肢体肿胀、疼痛、沿静脉走向压痛。少数情况下甚至发生下肢紫绀。较大静脉血栓容易脱落，可引起肺动脉栓塞，甚至死亡。
手术后早期下床活动，对不能下床的病人，应鼓励经常翻身，变换体位，以及作深呼吸动作和下肢伸屈或收缩肌肉的自主活动，以助静脉回流，有利于防止其发生。对年老、肥胖、癌肿，广泛创伤或心脏病的病人应更加注意。对有静脉血栓形成，或肺动脉栓塞历史，心脏病，红细胞增多症，广泛创伤以后，有可能发生血栓形成的病人，可于术后48小时内用肝素预防，但需慎重。在用药过程中，应保持凝血时间在15～20分钟 (Lee-White法，正常为4～12分钟)，凝血酶原时间在25～30秒(Quick一期法，正常为11～13秒)。如已有血栓形成，除用抗凝血药物治疗外，对已发生肺动脉栓塞者，可于栓塞静脉近段进行结扎。以防栓子继续脱落。对髂、股部静脉血栓者，可行静脉血栓切除术。
急性胃扩张 多发生在全身情况较差，如严重创伤、休克、酸中毒、尿中毒、缺钾、肾上腺皮质功能减退，或较大的胸腹部手术后的早期或恢复期。病人有呕吐或仅有胃肠液反流现象，吐出大量稀薄棕黑色或棕绿色，带有腐臭味的胃液。腹痛不明显而上腹饱胀压迫感显著。上腹膨胀，可听到水气振荡声。如未能早期诊断及时治疗，可因严重脱水，电解质平衡失调、昏迷、休克等，危及生命。X线透视，可确定胃的扩张程度，置入胃管可抽出大量气体和积液，诊断不难。
预防同术后腹胀。术后观察病人有胃扩张发生的可能或已发生时，胃肠减压是最有效果的。还应及时纠正水、电解质平衡失调。
泌尿系感染 指术后发生尿道炎，急性膀胱炎，及急性肾盂肾炎。多为导尿时损伤，或无菌操作不严，或留置导尿管时间过长引起。而以术后急性膀胱炎最为常见。临床表现为尿急、尿频、尿痛，有时尚有排尿困难，尿检查有红细胞。尿道炎多为尿道内口痛，特别是在排尿时加重，有时尿道口溢脓。急性肾盂肾炎，主要表现为全身症状如寒战发热，肾区疼痛，尿中有红、白细胞及脓细胞。
防治应针对上述发病原因，如及时处理术后尿潴留，并严格导尿术的无菌操作。如已发生感染，应选用有效抗生素，或化学药物；大量饮水，使尿量增加； 服用解痉药物，如颠茄类制剂，可解除膀胱痉挛；碱化尿液，以减少刺激；以及局部透热疗法，针刺疗法等。