尿道瘘

尿道瘘系排尿时部分或全部尿液通过尿道的异常通道排出体外或流经体内其他器官再排出体外的病理状态。根据瘘道通往的部位尿瘘可分为： 外瘘，指尿液直接通向体外，如阴茎部、阴囊部、会阴部等之尿道瘘；内瘘，系尿液通向体内另一器官，然后再排出体外，如尿道直肠瘘、尿道阴道瘘等。
根据发病原因，尿道瘘还可分为先天性、外伤性和病理性尿道瘘。
先天性尿道瘘： 常见的先天性尿道直肠瘘是在胚胎期5周以后，尿生殖皱襞因未能将直肠从尿生殖窦分隔开，致尿道与直肠或阴道相通。在男性表现为尿道直肠瘘，瘘道常发生在前列腺尿道前部和膜部尿道之间； 在女性则为尿道阴道瘘或尿道阴道直肠瘘。先天性尿道直肠瘘常伴有先天性肛门闭锁。在为患病婴儿施行闭锁肛门切开手术时，可见到尿液从切开的肛门溢出，易误认为手术损伤了后尿道或膀胱。先天性尿道直肠瘘的发病率约为7,500新生儿中有1例，男多于女，约为2:1。
外伤性尿道瘘：各种损伤，如尿道球部骑跨伤；伴有骨盆骨折的膜部尿道损伤；锐器、弹片等所致的贯通伤等都可导致尿道瘘。尿道异物、结石，经尿道的器械操作等亦可由尿道内损伤而造成尿道瘘。女性尿道瘘常为尿道阴道瘘，主要由于产程过长或助产器械损伤所造成，多数并发膀胱阴道瘘，膀胱底部常有较大的组织缺损。单纯尿道阴道瘘较少。目前，由于定期进行产前检查和助产技术的提高，其发病率逐渐下降。阴道前壁手术时，误伤尿道，亦可造成尿道瘘。此外，在男性也偶有因性欲怪癖或戏耍，用线或绳缚扎阴茎，或套以金属环，导致尿道血液循环障碍，组织坏死，而产生尿道瘘。
病理性尿道瘘：多继发于感染(结核、淋病或一般化脓性感染)或恶性肿瘤，可形成外瘘或内瘘。尿道炎症引起疤痕狭窄，使排尿受阻，尿流不畅。尿道梗阻引起尿道腺体的继发感染，形成尿道周围或会阴部脓肿，破溃成为尿道瘘。截瘫病人，由于留置导尿管位置不当，压迫尿道与并发感染，常于阴茎与阴囊交界处出现尿道瘘。肿瘤性尿道瘘多见于女性，常为晚期子宫颈癌、阴道癌或尿道癌的并发症。癌肿放射治疗后引起组织坏死，可形成尿道阴道瘘。
尿道外瘘的主要症状是排尿时有尿液自瘘口排出，在瘘口部周围皮肤和皮下组织有炎症病变。
内瘘的临床表现则常因瘘道通向的部位不同而表现各异。尿道直肠瘘，有自肛门排尿的现象或经尿道排气及排出的尿液中混有粪渣及气体。外伤性者常并发尿道狭窄，伴有排尿困难。尿道阴道瘘如瘘孔较小，排尿时尿液从尿道口和阴道同时流出，病人排尿自觉无何异常。如瘘孔较大尤其位于尿道近端时或并发膀胱阴道瘘，尿液可全部由阴道流出而无自动排尿。
尿道瘘可根据病史、体检、尿道镜检、尿道造影确定诊断，较复杂的尿道直肠瘘可向膀胱内注入亚甲蓝或靛胭脂，排尿后直肠腔内有蓝色素。尿道膀胱镜检查可确定瘘口的部位，于尿道腹侧有通向直肠的瘘口。如同时自瘘口向直肠内插入输尿管导管，经直肠镜检或直肠指检，发现导管即可明确瘘口的位置。
尿道瘘的治疗，在早期外伤性尿道瘘，如能于伤后立即行尿流改道，比较小的瘘道有可能自行愈合。尿道狭窄近端发生的瘘，应先治疗狭窄，梗阻解除后瘘管也可能自行愈合。需手术修补时，应尽量切除瘘道和周围的疤痕，充分游离创缘，然后双层缝合瘘孔。
病理性尿道瘘治疗的前提为控制原发病变。不论其病因为结核或淋病，必须在原发病完全痊愈后始能处理尿道瘘。恶性肿瘤施行放射治疗后形成的尿道瘘，手术常失败，必要时行尿流改道手术。为了保持瘘道清洁，提高手术治愈率，常需于尿道修补前作膀胱造口术，待炎症控制后再考虑手术治疗。尿道直肠瘘病人的手术处理原则与膀胱直肠瘘相同。
术后尿道感染是尿道瘘修补术失败的主要因素，因此术后尽量不放留置导管以免异物刺激，如需应用时应选择刺激性最小的如硅化管或聚乙烯管，管径应小于尿道收缩时的口径以利分泌物引流，留置的时间愈短愈好，一般在术后还需行尿道扩张以防狭窄的发生。