多发性硬化multiple sclerosis

为亚急性或慢性中枢神经系统脱髓鞘疾病。病变呈多灶性，常位于视神经内、大脑、脊髓白质、脑干和小脑。晚期因胶质增生形成硬化斑。临床表现按受损部位不同而异，但均有缓解及复发倾向。有的实验室已证实本病为病毒诱发的免疫性疾患。无特效疗法，促皮质素及皮质激素可使病情暂时缓解。预后差。

多发性硬化

多发性硬化是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病。多见于青壮年。发病与地理因素和种族有关。热带、亚热带地区发病率低，温带和寒冷地区发病率高。北欧北美白种人易患病，有的国家发病率高达30～80/10万人口。我国和日本等亚洲国家为低发区，发病率仅1～4/10万人口。病理 脑脊髓大体切面上可见白质内有大小不等的灰白色胶样斑块，镜下典型所见是病灶内髓鞘崩解，星形胶质细胞和小胶质细胞增生，并形成泡沫细胞。轴突相对保持完好或损害很轻。小血管周围常有淋巴细胞和单核细胞浸润，形成血管套。新鲜病灶炎症反应明显，陈旧病灶则以胶质增生为主。国内报告的病例以脊髓和视神经损害为常见，且炎症现象明显，小脑、脑干受损较轻，此点与欧美国家报告不同。
病因和发病机理 病因尚未完全明瞭，很可能是多种因素造成的免疫性疾病。可在患者血清中检出补体依赖型脱髓抗体。此种抗体能破坏组织培养中神经纤维的髓鞘，恶化期患者血清比缓解期血清脱髓作用强。急性期患者外周血T淋巴细胞减少，主要是抑制T细胞减少，辅助T细胞作用相对增强，从而促进B细胞产生自身抗体。
用髓鞘中的抗原成分髓质碱性蛋白 (MBP)刺激培养中多发硬化症患者的淋巴细胞时，其母细胞转化率较正常为高。巨噬细胞移行抑制试验阳性，表明患者淋巴细胞已被MBP致敏。用敏感的放射免疫方法测定MBP，发现急性期患者脑脊液呈高值。此外，还发现患者外周血淋巴细胞对神经胶质有细胞毒作用。急性期、恶化期患者这种细胞毒作用更强，缓解期及健康对照组则无此作用。有人用Gloria细胞法从部分多发硬化症病人血清中检出免疫复合物。这些表现说明，患者体液免疫和细胞免疫都出现异常。现在认为，脱髓鞘病灶的发生是与个体免疫功能失常和自身免疫性损伤有关。至于始因可能与感染，特别是病毒感染有关。有的患者可检出较高滴度的麻疹、风疹或流感等病毒的抗体。但并非所有病例皆可检出病毒感染，也不能证明由某种特定病毒致病。发病与种族、人类白细胞抗原(HLA)及遗传因素有关。欧美白种人易患，患者中以HLA-B7,A3,DW2为多。孪生姊妹同患的比率较高，同胞或双亲患病比一般人群高10倍。患者淋巴血管内皮细胞系统前列腺素调节障碍，致使大量淋巴细胞溢出血管，这可能是新鲜脱髓病灶中小血管周围淋巴细胞浸润的病理基础。
临床表现 起病急骤或隐袭，症状复杂多样。典型病例病初即可表现出二个以上病灶症状。在症状缓解与再发经过中病情进行性加重，呈阶梯式进展。与欧美国家不同，我国多发性硬化发病年龄较小，病情发展较快，且以视神经脊髓型居多。临床症状依病损部位而不同。视神经髓鞘脱失引起的视力障碍很常见，其它颅神经症状多由脑干病灶引起，如外展神经和动眼神经受侵引起的斜视或核间性眼肌麻痹，面神经受侵引起面肌麻痹等。肢体瘫痪可表现为偏瘫、截瘫、交叉瘫或四肢瘫，一侧或两侧锥体束征阳性。其它较常见的症状有眼球震颤，言语失调，共济障碍，感觉减退，尿便失禁等。也可呈现欣快或抑郁等精神症状。偶见癫痫发作和三叉神经痛。脑脊液压力正常，细胞数可轻微增多，蛋白含量正常或轻度升高，其中主要是IgG增加，蛋白电泳可见寡克隆区带，国内和日本报告阳性率不超过50%，较欧美的90%为低。胶质金曲线呈初带型。部分病例脑电图异常。头部CT检查常可见白质内有低密度区或脑萎缩。可有视听觉或体觉传导障碍。
诊断 根据神经系统或脑白质内多病灶体征，缓解与再发的病程，脑脊液改变，结合好发年龄，排除其它疾病即可做出临床诊断。CT和诱发电位检查有助于检出无症状的潜在病灶。早期不典型病例常不易确诊。鉴别诊断要注意除外血管炎、转移癌，蛛网膜粘连和枕大孔附近畸形。
治疗 急性期或恶化期患者应卧床休息、多食用植物油。肾上腺皮质激素是目前临床上常用的治疗方法。可每日静滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后改为口服强的松或强的松龙，一日一次或隔日一次。效果不满意者可试用其它免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。近来有人报告用血浆置换疗法和高压氧治疗多发性硬化症取得较好效果，但停止治疗后不能防止再发。缓解期病人要注意营养，避免精神过劳与体力衰弱，防止感冒及其它诱发因素。对遗有肢体瘫痪和肌肉萎缩的患者应早行按摩、理疗、针灸和功能训练。

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多发性硬化

多发性硬化是以中枢神经系统的多发病灶和缓解、复发病程为特点的脱髓鞘疾病。本病在寒、温带较热带多见。
本病的病因至今未明。根据流行病学，实验性过敏性脑脊髓炎及临床免疫等多方面的研究，目前一般认为是在环境和遗传的影响下，通过过敏反应的免疫障碍而发病。病毒感染在发病过程中可能起一定作用。
病理学发现，在脑及脊髓切面可见多数散在下陷的粉灰色，由数毫米到数厘米、大小不等而界限分明的病灶，主要位于脑和脊髓的白质，尤其好发于脑室周围的室管膜下，视神经也常受累。镜下所见比较新鲜的病变是由多数静脉周围灶性脱髓鞘区融合而成。在病灶区，髓鞘遭到完全或部份的破坏而轴突可以保留。另外可见神经胶质反应和血管周围单核及淋巴细胞浸润。陈旧的病变则表现为密集的纤维胶质组织，血管周围仅有稀疏的淋巴细胞和巨噬细胞浸润。在新旧病灶中间，可以看到形状和大小不同以及新旧不等的过渡病变。在严重的急性病例，出现包括髓鞘或轴索在内的大片坏死，且可以为囊性；炎性细胞浸润也极为明显。
临床表现女性较男性多见。病起于青年，10岁以下及60岁以上者少见。多数病人为急性或亚急性起病，少数病人起病缓慢。以肢体疼痛、感觉异常及无力为首发症状者最为多见，视力障碍起病者也不少见，常见的神经系统症状和体征是单侧和双侧的球后视神经炎，眼球震颤，眼肌麻痹，痉挛性肢体瘫痪，共济失调，传导束性感觉障碍和膀胱功能障碍等。90%以上的病人腹壁反射消失。痛性痉挛和核间性眼肌麻痹在本病有一定特征性的意义。
有25%～50%的病人脑脊液细胞增多，一般不超过50个/mm3，且以单核为主。蛋白总量升高，一般不超过100mg/dl，但γ球蛋白经常超过总蛋白量的13%。胶金曲线呈首带或中带型。由于免疫球蛋白在中枢神经系统病变部位的局部合成，脑脊液蛋白电泳呈少克隆型，IgG也可升高。
缓解和复发的病程是本病主要临床特点之一。首次发病后的症状可以完全缓解，以后的反复发作，残余症状可逐渐积累加重。较晚的脊髓型截瘫病程也可呈持续进展。
本病的平均病程多则12～14年，少则为2～3年，但在急性病例可在数周或数月内死亡。死亡原因多数由于继发感染，体力衰竭；部分病人是由于本病的直接影响，死于呼吸麻痹、癫痫持续状态或脑疝等。
中枢神经系统的多发性病灶和缓解、复发的病程是诊断本病的主要根据。病灶的好发部位以视神经、脊髓、脑干等为多见。这些部位联合发病时应重点考虑本病的可能。但应指出首次发病可出现单一部位的症状，临床确诊则有待随访观察。另外，辅助检查有助于发现症状表现不明显的病灶，如视觉诱发电位检查，脑电图描记及CT扫描等。在排除了其它神经系统疾患以后，脑脊液γ球蛋白和IgG升高及蛋白电泳少克隆型是本病实验室诊断的有力根据。
促肾上腺皮质激素和皮质类固醇治疗在本病的活动期有效，可促进病情的缓解，但不能改变疾病的最后结局。在长期使用激素时，为避免其副作用，可合并应用免疫抑制药物。预防并发感染，避免过度疲劳、精神紧张和情绪波动可减少复发。