器官移植术的麻醉

器官移植术是近二十年来新开展起来的外科手术。从狭义上讲，与麻醉有密切关系而行之有效的器官移植手术有肾脏移植、原位肝移植、胰腺移植和心脏移植等手术。器官移植手术的麻醉，除遵循一般麻醉原则外，还要考虑原器官功能的衰竭状况和为避免移植后排斥反应使用免疫抑制药造成机体全面抑制的不利影响。
肾脏移植术的麻醉 慢性肾功能衰竭病人，部分于麻醉前已无肾功能，部分是靠人工支持以维持生存。麻醉时应考虑麻醉药对病人的影响； 麻醉药对移植肾脏的不良后果； 哪些药物要经移植的肾脏排除体外及术前术中输血的利弊。
肾脏移植手术的麻醉方法和药物选择应避免使已存在的病情加重。此手术一般是将供体肾置于受体下腹部髂窝内，肾动脉与腹下动脉、肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管与膀胱吻合。由于手术范围不广，国内多采用中平面连续硬脊膜外阻滞，常应用双点(胸_11～12和腰_3～3或腰₃～4)或单点(胸_11～12或胸₁₂～腰₁)穿刺置管。麻醉平面上达胸₅或胸₄，对肾功能影响不大，全身生化代谢影响轻微；无需应用肌松药；阻滞区域内血管扩张、血流畅运； 不用气管插管，减少了呼吸系统感染的机会。病人于术中可保持一定程度的清醒状态，因“饱腹”引起反流和误吸的发生率低。其缺点是对一般状况不佳者容易引起低血压，因而在手术期间需要输入较多液体，从而增加循环的负担；由于手术必须使用肝素，有发生硬脊膜外腔血肿的可能，但迄今尚未发生此种严重并发症的报道。神经安定镇痛复合麻醉亦常用于肾移植手术，对肾脏功能影响轻微，而且氟芬合剂对减轻心脏前、后负荷有一定作用。麻醉诱导常静注睡眠量的硫喷妥钠或其它静脉麻醉药和肌松药，快速气管插管。插管时最常用的松弛药是琥珀胆碱，麻醉维持则用管箭毒或潘侃朗宁。后者无神经节阻滞的副作用，不减少肾脏血流量，释放组织胺的作用不明显，虽部分从肾脏排出，如能酌减用量，对肾功能衰竭病人仍为安全。全麻维持以吸入氧和氧化亚氮为主，间或吸入低浓度(0.5%以下)氟烷，或间断静注小量静脉麻醉药或镇痛药，加注少量管箭毒或潘侃朗宁。其优点是麻醉、手术期间循环稳定，呼吸得以控制；缺点是于一些药物的后作用不易很快消除。乙醚能引起肾血管收缩，且使抗利尿激素明显增加；麻醉中如应用电灼，会致燃烧爆炸。甲氧氟烷对肾脏有毒性作用，故不宜应用。
在选择输液、输血通路时勿应用臂部已作好动静脉吻合支的血管，对侧臂部也勿应用，因要作手术后透析。若术前已有高血钾症，不宜使用琥珀胆碱，以防引起心律失常和心搏停止。其它经肾脏排泄的肌松药如三碘季铵酚、十烃季铵等均属禁忌。由于病人抵抗力差，麻醉操作和用具应严格按无菌技术要求，防止感染。此外，因病人凝血机制不佳，施行硬膜外阻滞时，谨防在放置导管时损伤硬脊膜外腔的静脉丛引起血肿，带来神经系统的并发症。
供体取肾的麻醉 供肾可取自健康亲属，也可取自意外死亡的尸体。两者于术前都应作组织配型。如果取自健康人，可在硬膜外阻滞或全身麻醉下进行； 如果是取自尸体，则临终时的循环状态和肾功能应予注意。由于移植肾的存活受缺血时间的限制，肾脏热缺血时间不超过半小时； 肾脏冷缺血时间即肾脏离开供体经低温保存至与受体血管吻合完毕重新恢复血流的时间，一般不超过24～30小时。取肾前保持一定的循环功能，如休克的纠正，缺氧的改善，酸中毒的治疗和血容量的补充等可以增加供肾存活的机会。应用长效α-受体阻滞药苯苄胺(按1mg/kg计算)静脉滴注，可以解除临终时肾血管的收缩状态，从而使肾脏血循环改善，提高肾脏移植后的存活时间。此外，在取肾前给临终尸体静脉快速滴注甘露醇50～100g，有助于利尿；给予肝素，可以提高移植肾的存活率。
肾移植后病人的麻醉 已接受肾移植病人可能因其它外科疾病而进行手术。手术前要衡量肾脏功能。一些病人臂部仍保留动静脉吻合支者，应妥善保护好，可用作术前、术后透析。小手术尽可能应用局部麻醉，较大手术则选用小剂量硬膜外阻滞或浅全身麻醉。凡对肾脏有毒性的药物或经肾脏排出者，或对肾脏的不利麻醉方法，均应免用或慎用。由于免疫抑制药的应用，对感染抵抗力低下，必须注意无菌操作。另外，类固醇长期用于治疗，又易引起应激性溃疡，因此围手术期应给病人抗酸药物。由于此类病人对维生素D代谢异常和继发性甲状旁腺机能亢进，常伴有骨质疏松症，麻醉和放置体位时宜特别小心，避免发生病理性骨折。
原位肝移植术的麻醉 原位肝移植手术系指受体的病肝完全切除，然后将供体的肝脏放于病肝原来的位置处，相应的血管进行吻合和胆道重建。原位肝移植手术，要求时间配合紧凑，远较肾脏移植为高。供肝系取自意外损伤的脑死亡病人，热缺血时间(指供肝停止供血至冷灌流后使肝温降至10～15℃时所费的时间)，最好不超过8分钟；冷缺血时间(指肝温从10～15℃至移植后恢复部分血液供应的时间)不应超过5小时。原位肝脏移植的整个手术过程，病人要经历病肝分离期、无肝期、移植肝血循环部分恢复期和肝下腔静脉开放期四个阶段。手术创伤大，出血多达数千毫升以上，手术中容易引起休克、酸血症，甚至发生心脏的意外。经过缺氧、低温灌流的供肝移植后还要对受者施以影响，术中可引起高血钾症和低温状态，如不及时纠正，会给病人带来严重后果。麻醉处理如下：
❶麻醉选择：凡对肝脏有损害的麻醉药如氟烷、甲氧氟烷和乙醚等皆不宜应用； 目前国内主张用神经安定镇痛麻醉，气管插管，复合应用γ-羟基丁酸钠、安定、氯胺酮和肌松药等。
❷麻醉中严密监测与精心治疗： 如控制呼吸和掌握麻醉深浅； 维护循环与保持体温；输液、输血，特别是大量快速输血和各种药物的配合应用等。
❸手术在阻断门静脉和下腔静脉时回心血量剧减，而在开放阻断钳时回心血量突然增多，不仅给循环系统带来急剧变化，而且由于下半身和内脏系统静脉阻断所积聚的酸性代谢产物一次多量带入全身循环，加剧酸中毒程度。因此，手术中应密切注意生理、生化变化，并及时进行治疗。
❹无肝期和移植肝血循环接通后均会给凝血系统带来影响，造成出血倾向，或引起播散性血管内凝血，或发生纤维蛋白溶解，因此，整个手术各阶段要进行凝血机制的检查。
❺手术中输血较多，常在短时间内输入大量血液，为此，宜采用新鲜血液且均经加温器输入。每输一定量血后需给钙剂并根据血气分析结果给5%碳酸氢钠溶液，以防止大量输血后的并发症。由于术中要阻断下腔静脉，所有输血、输液和用药皆应从上肢静脉输入。
心脏移植术的麻醉 供体心脏都取自严重外伤后脑死亡病人，在取心脏前都需要进行机械人工呼吸和应用血管收缩药物(如阿拉明、多巴胺、去甲肾上腺素或新福林等)以维持血压，使血压至少达到80mmHg、心率达100次/min以上。有的脑死亡病人从远处运来，常已心跳停止几次，并进行了多次抢救复苏。这些不利情况都给心脏移植带来影响。特别是有些供体生前的心脏情况并非健全，因此在选择供体时应考虑年龄，一般宜在40岁以下为妥。供体在切开胸骨止血后静脉注射肝素以达到肝素化。取心脏时间应与受体切除心脏时间配合，尽量缩短心肌的缺血时间。切下的供体心脏宜进行降温或用冷溶液作冠状动脉灌流，因为移植吻合手术需要在一小时或更长时间内才能完成。
受者进行麻醉时要特别注意在切除心脏前维护心功能，因为这类病人正是由于严重的心脏疾患不能用药物或手术修复使心功能改善，而需要进行心脏移植手术，麻醉处理中任何措施失当，如麻醉前用药过重，诱导时药物注射过快等均会给病人带来心脏抑制。麻醉应注意下列问题： 一切损伤性监测操作尽量在局麻下进行，以缩短全麻时间； 一般主张应用静脉复合麻醉并用肌松药或佐以少量氟烷或甲氧氟烷吸入，防止麻醉药过量；麻醉诱导后在体外循环进行之前常有数次血压下降，可用升压药维持血压在80mmHg以上； 体外循环转流完毕，移植的心脏已吻合好，腔静脉和主动脉钳移去，冠状循环即可恢复血流。大部分病人心肌缺血的时间为40～50分钟。其它措施可以按体外循环下心脏直视手术后的处理进行。麻醉后继续置病人于无菌室内，密切观察及维持循环系统的稳定。病人于手术后1～2天内需要人工支持呼吸，待呼吸功能正常后才能拔除气管导管。术后观察心电图时需注意由于原来心脏的窦房结未切除，可同时出现两个P波。心动过速也常见，病人心率常保持在100次/min。
肺移植术的麻醉 此类病人手术前均有呼吸功能衰竭，肺部多数有严重感染，呼吸急促和紫绀以及低氧血症。一般肺移植手术限于单侧。供体肺取自脑死亡的外伤病人，取肺前和心脏移植一样要给供体支持呼吸和循环，取下的肺应进行冷藏。麻醉要求同心脏移植手术的麻醉，为隔离双肺宜进行双腔管支气管插管。麻醉维持中利用单侧肺通气，尽量改善低氧血症状态，因此，不宜应用氧化亚氮。术中PaO2维持在80mmHg以上，Pa-CO2在60mmHg以下。术前要求准备好人工心肺机，以备手术中急需应用。手术后需将病人置于无菌室中监测，并作机械扶助呼吸至少12小时，直至病人能有足够的潮气量为止。术后要防止支气管肺炎的并发症。
胰腺移植术的麻醉 近年来胰腺移植手术用以治疗青年性胰岛素依赖性糖尿病或伴有糖尿病性肾病的患者初获成效。手术大体分为两类： 第一类是全胰腺移植，手术广泛，对麻醉要求较高； 第二类则为胰腺体尾节段性移植，是较常进行的手术，其手术部位和肾移植手术相同，范围不大，多应用硬脊膜外阻滞，对病人的代谢影响较小。胰腺移植手术时对麻醉的要求和糖尿病病人的麻醉要求相同。需要注意的是手术中病人的血液易呈高凝状态和血糖的变化，手术中除一般观察外需作凝血因子和血糖的检测，随时予以控制。