吻合血管的肠段移植

吻合血管的肠段移植是应用显微外科技术进行肠段游离移植，或部分肠段带蒂，远端血供不足的肠段再进行血管吻合的术式。用其修复食管缺损以及包括颈部高位食道在内的全食管缺损的修复。
本类手术适应于：
❶颈部食管癌或喉癌因手术或放射治疗引起的颈部食管广泛缺损。
❷胸上段食管癌切除后造成的颈胸段食道缺损。
❸化学灼伤或其他原因引起的颈段或颈胸段食道缺损。
❹结肠或空肠带蒂转移代食道术后，远端移植肠段坏死，造成继发性颈部食管缺损。
胃窦部游离移植 Hiebert首先于1961年取胃窦一段移植修复颈部食道缺损。它借助于胃网膜右或左动静脉作为吻合血管；胃窦部血供丰富，故作者认为本法较游离小肠为优，但与小肠移植相比较，手术较麻烦，易产生并发症。
游离空肠移植 Seidenberg (1959)第一次应用空肠段游离移植以修复颈段食管缺损得到成功。上海第九人民医院张涤生等于1977年首次应用于临床，亦得到成功。空肠管的粗细较适宜，空肠管壁血供丰富。肠系膜动脉及静脉的口径与颈部受区的血管口径相似； 此外还具有血管蒂较长，肠管壁较厚实，解剖标志较明显，切取的肠段较易展平等优点。手术方法是在屈氏韧带远方10～15cm以下切取肠段，肠段选择原则是肠系膜血管口径较粗，肠管健康，肠壁血运良好，肠系膜根部淋巴结较少。切取游离肠段的长度应长于受区缺损长度的20～30%。供肠区两肠段断端则用端端吻合修复。
带蒂空肠 远端血管吻合的肠段移植对于包括颈部食管在内的全部食管缺损，甚至包括口咽同时缺损的病例，修复极为困难，Андросоь(1960)采用空肠部分带蒂远端作血管吻合的肠段移植得到成功。上海第九人民医院整复外科张涤生等于1977年为1例食道严重灼伤，喉及口咽也完全闭锁的病例，按此术式移植了50cm的空肠段，使颈、胸段食道恢复通畅，连口咽也一并得到修复，手术一次成功。手术原则是在进腹后在屈氏韧带下方8～10cm处找到空肠系膜上第2支血管分支，解剖至根部，保护备用。切断结扎第3、第4支血管分支，使肠段部分游离，并结扎、切断空肠系膜血管弓，仅保留末级弓，使卷曲的肠段展平，待颈部受区血管准备妥当时，以第5支血管为蒂，切断空肠系膜上的第2支血管，在屈氏韧带下方8～10cm处切断空肠。空肠切断的部位应在屈氏韧带下方保留足够的长度，使肠移植后的腹腔两空肠断端便于吻合。在第5支分支以下切断空肠，经结肠后小网膜腔从胸骨后上迁至颈部，也可在胸部皮下上迁到颈部，作几针定位缝合后进行血管吻合。根据受区和供区条件决定，吻合空肠系膜血管的第2支，或吻接空肠系膜血管的第1支。腹腔两空肠断端进行端端吻接，移植肠段下端与胃吻合，上端与梨状窝侧壁吻合或与颈食道残端吻合。
进行胃、肠移植修复食管缺损过程中，手术须分2～3组进行，即分成胸腹部组、颈部及血管吻合组，这样可使手术进行时有条不紊。
颈部受区有六对血管可供吻接选择：
❶甲状腺上动脉和颈外静脉。甲状腺上动脉直径较粗，在1.5mm以上，是大动脉干上的直接分支。外周阻力小，血流压力高。颈外静脉粗大，回流量大，位置表浅易找，这是首选的一对血管。唯甲状腺上动脉位置较高。动脉吻接时易有血管短缺现象。必要时需作大隐静脉架桥移植来解决。
❷甲状腺下动、静脉，或甲状腺奇静脉，由于位置低，血管粗细变异大，较少被采用。
❸颈横动、静脉。其位置偏颈后方，很少选用。
❹胸廓内动静脉。曾经哺乳过的妇女，因哺乳使该血管较粗大，而一般情况下该处动脉口径适宜，但伴行静脉（有两支）偏细。暴露时须要切断第2、3肋软骨，在胸膜表面分离，切断血管供应用。
❺颈总动脉，颈外静脉，（或颈内静脉）有时可采用。但吻接动脉时，不要完全阻断颈总动脉，只阻断吻合侧壁即可，以减少可能发生的并发症。
❻锁骨下动静脉，只在必须时采用，因为暴露该血管需切断锁骨，无疑它增加了手术创伤。在血管吻合方法的选择中，除了颈总动脉、颈内静脉，锁骨下动、静脉吻合采用端侧吻合外，其余均以采用端端吻合为佳。端端吻合宜采用间断缝合。端侧吻合则采用周径180°区域内连续缝合，以防漏血。移植肠段宜顺蠕动方向放置，防止肠扭曲、旋转。移植肠段尽可能地减少其缺血时间，只有在各方面都准备好的情况下再切断肠系膜血管蒂。切下肠段，迅速进行移植，这样，热缺血时间可控制在一小时以内。肠移植术前都要作好良好的肠道准备，对于取下的肠段可用0.25%氯霉素冲洗，进一步处理肠腔。吻接血管时血管局部用肝素利多卡因溶液冲洗，并静脉点滴低分子右旋糖酐以抗凝。吻接血管应在手术显微镜下准确操作。肠段一般不用抗凝剂灌洗。
术后处理较复杂，需要兼顾腹腔手术、胸腔手术及显微血管手术三方面。此外要注意术后的抗凝药物的应用，在血容量充足的情况下应采用作用缓和的抗凝药。例如：低分子右旋糖酐500ml，每日2次，维持5～7天。移植肠段内宜放置胃肠减压，以利肠腔分泌引流，一般在术后3～6天拔除；创口放置引流条，术后三天拔除。移植肠段内的减压管拔除后2～3天即可进食，自流质开始。本手术的远期疗效一般是良好的，特别是游离肠移植。但是在部分带蒂肠移植中可以发生继发性肠绞窄，主要原因是肠段进入前纵隔处血管受压之故，其诱因往往与暴食有关。