麻醉用药问题

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麻醉时如何用药的问题，具有很深的学问，其知识是很丰富的，既有较强的实践性，更有一定的艺术性。一位麻醉科医师技术水平的高低，麻醉质量的高低，实质上是一个科学用药的问题。现以静脉吸入复合麻醉来说明这个问题。

一、复合用药

(一)静吸互补麻醉

静吸复合麻醉是我国临床麻醉广泛使用的一种全麻方法，是把静脉麻醉与吸入麻醉二者合理地结合起来，扬长避短，以提高麻醉效率及其安全性。静吸复合麻醉若用药恰到好处，会有以下优点。

1．降低MAC 复合多种药物可显著降低吸入麻醉药的MAC，使麻醉药效增强，用药量减少。阿片类药可减少吸入麻醉药MAC。咪达唑仑(咪唑安定)、氯胺酮、硫喷妥钠、普鲁卡因、丙泊酚和利多卡因等静脉麻醉药均可降低吸入麻醉药的MAC。

2．静脉麻醉药用量减少 降低吸入麻醉药的MAC，就减少了吸入麻醉药的总量。静脉麻醉药的用量也减少了，并使复合麻醉更易完成，从而减少术后副作用和并发症的发生。大剂量的静脉麻醉药或麻醉性镇痛药持续应用后，可导致术后苏醒延迟和呼吸抑制等并发症。

3．药理作用的互补 现有的各种麻醉药物均有其药理作用的不足，静吸复合麻醉，可充分利用静脉麻醉药和吸入麻醉药的药理优势，充分发挥各药的优点。用阿片类药麻醉期间仍存在著回忆和知晓，即使高浓度也不可避免；全凭普鲁卡因静脉麻醉，术中也有知晓存在；而吸入麻醉药在较低浓度时，即可消除术中知晓的发生。在阿片类药或普鲁卡因静脉麻醉中，若能复合吸入麻醉药，可弥补术中存在知晓等不足。相反，异氟烷作为单药麻醉时，要想控制其血流动力学波动，阿片类药的复合可将吸入麻醉药浓度、体动反应及血流动力学反应控制在理想水平。

(二)复合用药的调整

迄今为止，尚无一种单一麻醉方法，无论是吸入麻醉，还是静脉麻醉，能够达到全身麻醉的基本要求，那么只能要求麻醉科医师，随时调整复合全麻药的种类和剂量。

1．全身麻醉的基本要求 在术中完全无痛、意识消失、肌肉松弛、阻断躯体和植物神经反射、降低麻醉期间病人的应激反应、无知晓和术后回忆等，是对全身麻醉的基本要求。

2．全麻药应具有的药理作用 全麻药应具有多方面的药理作用。包括止痛、肌松、解虑、健忘、意识消除、抑制躯体、心血管和内分泌等对手术刺激的应激反应。目前尚无一种药物能完全达到。

3．根据全麻药的作用位点调整用药 应根据每一全麻药的作用位点不同所产生的药理作用的不同，复合用药，互补不足。咪达唑仑作用于苯二氮类受体，增强γ－氨基丁酸(GABA)的抑制作用，产生镇静、遗忘和睡眠作用，但无镇痛作用；丙泊酚(异丙酚)抑制GABA递质的突触传递功能，产生意识消失，但其镇痛作用甚弱；阿片类药作用于皮层下，包括边缘系统、丘脑、丘脑下部、中脑、脊髓和胃肠道，但不能作用于大脑皮层，故不能作用于整个中枢，只是靠皮层下相当数量阿片受体的作用，使传递到皮层的信息减少及联合传导径路发生“短路”，使病人产生意识消失和遗忘，但对部分健康人、滥用药物者、吗啡成瘾和嗜酒者，单用阿片就很难使其意识和记忆缺失。吸入全麻药的作用位点在脊髓，是抑制体动反应的重要作用位点；七氟烷(七氟醚)的作用位点在大脑。故复合用药才可互补不足，达到全麻的基本要求。

4．封顶效应 当阿片类药、咪达唑仑等血浆浓度继续增加时，则MAC降低明显，即阿片类药和咪达唑仑进入人体后，与阿片受体或苯二氮类受体结合饱和，从而产生降低吸入麻醉药MAC的封顶效应。当达封顶效应浓度时，如再增加剂量，不但不能进一步增强麻醉效果，而只会增加药物副作用的发生。

5．靶控输注 靶控输注是静脉麻醉量效关系的一种新概念，是很有前途的一种合理的掌握复合用药的方法。

二、正确判断静吸复合麻醉的深度

(一)按全麻的五要素综合分析

全身麻醉深度的判定目前尚无统一标准，要根据病人的意识消失程度、运动和自主神经系统对外界刺激的反应程度，以及呼吸、循环功能的变化情况来综合分析判断。也即按麻醉药使病人的镇痛、意识消失、肌肉松弛、神经反射和应激反应的阻断及健忘等五要素来分析判断，而不能只凭一项来判断。判断临床麻醉深度是恰好，还是过量、不足，要以全麻的五要素为标准，选用不同药物，并结合病人具体情况，仔细调控用药剂量，使麻醉深度恰好。

(二)掌握监测麻醉深度的方法

目前所用的以下麻醉深度的指标，尚无一个令人满意的，应多项指标联用，互补缺陷，对麻醉深度能及时判断，以维持适当的麻醉深度。

1．MAC 如前所述，MAC是指吸入麻醉药使50%病人产生麻醉作用的最低肺泡有效浓度。维持麻醉的肺泡麻醉药浓度一般为1．3MAC，受诸多因素的影响，也往往出现麻醉过深或过浅现象。

2．PRST 是指通过测定病人麻醉中的血压(P)、心率(R)、汗腺分泌(S)和泪腺分泌(T)的情况来判断其麻醉深度。有一定的局限性，应排除其他因素对循环指标的影响。

3．食管下段收缩性(LEC) 食管下段收缩指数(LECI)=70×自发性收缩)SLEC频率+诱发性或继发性蠕动(PLEC)波幅，可作为麻醉深度客观指标，自发性收缩仍有局限性。有食道疾病，如肿瘤、静脉曲张、憩室和溃疡等病人，禁用LEC监测麻醉深度。

4．脑电图(EEG) 不能准确地反映麻醉深度，其实用性受限制。

5．双谱指数(bispectral index，BI) 可以对麻醉深浅作出定量判断，简便实用，在判断镇静程度和麻醉后苏醒方面价值较大。因镇静药和镇痛药对BI的影响程度不一，不能作为判断麻醉深度的唯一指标。

6．听觉诱发电位 需进一步验证和探讨。

7．呼吸性窦性心律失常(RSA) 仍在实验阶段，需实践探索。

(三)判断麻醉深度注意事项

麻醉期间应控制肌松药用量，以微弱体动、呼吸动度及幅度、频率等为主，觉察麻醉深度转浅而适当用药，为实用方法。判断麻醉深度应注意以下几点。

1．使用浓度和剂量 根据掌握的药理知识，使用最小的能达到满意麻醉效应的浓度和剂量。

2．个体化用药 根据病人对麻醉药和手术的反应随时调整麻醉深度。

3．用药比例合适 恰当安排吸入麻醉药和静脉麻醉药之间的比例，以达目的。

4．避免知晓 避免和警惕术中知晓，及时主动用药。

三、需要进一步研究出更合理的麻醉用药

(一)等效指数问题

在静脉复合麻醉的研究和临床实践中，应用MAC和最低点滴速率(minimum infusion rate，MIR)来判断其间量效关系，具有更科学的依据。

(二)解决静吸复合麻醉尚未解决的问题

当前静吸复合麻醉尚未解决的问题，一是如何合理地应用静吸两药，即静吸两药的比例如何搭配，才能取得恰好的麻醉深度，减少用药不当的缺点。二是麻醉深度的判断和监测仍很困难，如何解决。三是吸入麻醉气体浓度测定仪器在国内尚不能普及，麻醉药浓度的监测不能作到直视，使麻醉安全仍不能得到保障。这是今后进一步系统研究的方向。

四、静脉麻醉药输注的合理方案

(一)问题的提出

麻醉工作中必须精确地控制药物剂量，保证麻醉过程的平衡。吸入麻醉药浓度可通过调节挥发罐旋钮的刻度和新鲜气流量灵活控制。而静脉麻醉药剂量则靠麻醉科医师根据药物、病人及临床经验确定，常用静注或输注的方式给予。难以调节，易出现血药浓度较大波动、麻醉后苏醒延迟，明易发生蓄积等而使之使用受限制，尽管静脉麻醉药具有许多吸入麻醉药的没有的优点。应用静脉输注的合理方案，可使血药浓度在短期内达到或接近预期稳太水平。

(二)几种静脉麻醉药输注的合理方案

目前药物治疗中，均应用恒速静脉输注，在短时间内，欲使血药浓度达到预期稳定状态水平是困难的，现介绍以下药物给予的方法，可达到使血药浓度、靶组织浓度近预期稳定水平。

1．静脉推注+恒速输注 首先给予初始剂量(又称负荷量，loading dose)血药浓度即达预期稳态水平，或出现一个超越浓度，后者用于安全范围较大的药物。继恒速输注。

2．静脉推注+衰减输注 静注负荷量，继之以衰减输注。不适用于不允许静脉快速静注的药物。

3．单纯指数输注 适应于静脉给药的二室模型的药物。

4．两步相继输注 开始以较快速度输注，继之改为较慢速度输注。