胸膜炎

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胸膜炎是指各种原因引起的脏层胸膜与壁层胸膜之间的炎症。多继发于肺部及胸膜病变。可分为干性胸膜炎，浆液性胸膜炎，化脓性胸膜炎。本病在中医学中属“咳嗽”、“悬饮”、“胁痛”等证的范畴。

〔病因病机〕

干性胸膜炎多由于肺部感染侵及胸膜所致，一般无渗出液或较少渗出，迅速吸收，留有纤维素层。浆液性胸膜炎多为结核性，亦可见于病毒性肺炎及风湿病等。化脓性胸膜炎是由于肺内感染灶中病原菌，直接侵袭胸膜所致。

中医学认为小儿素体虚弱，肺卫外不固，时邪侵袭所致。

〔西医诊断标准〕

一、干性胸膜炎

(一)临床表现

1．起病急，发热，干咳，胸痛，气促。

2．患侧呼吸运动受限，呼吸音减弱，胸膜摩擦音。

3．如有肺炎，可有水泡音。

(二)X线检查

X线透视和胸片可见患侧膈呼吸运动减弱，肋膈角变钝。

二、浆液性胸膜炎

(一)临床表现

1．病初如干性胸膜炎，积液量大时，出现气急、心悸、口唇紫绀。

2．患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失。

(二)实验室检查

1．胸液外观淡黄，黄绿，粘稠，易凝，比重＞1．016，蛋白定量高于25～30g／L，糖定量低于血糖，乳酸脱氢酶(LDH)超过200单位，胸水LDH与血清LDH比值大于0．6，胸水粘蛋白(rivalta)实验阳性。

2．X线见高密度均匀阴影，上界呈弧形曲线。

3．超声波可发现患侧液平面。

三、化脓性胸膜炎

(一)临床表现

病初即肺炎病状，后出现高热不退，重度呼吸困难，咳嗽，胸痛，紫绀。

(二)化验室检查

白细胞升高至15×10⁹～40×10⁹／L，有毒性颗粒。

〔鉴别诊断〕

1．未消散肺炎：叩诊为浊音而非实音，听诊有啰音，心脏不移位，X线可明确诊断。

2．结核性胸膜炎：结核病史、血象、穿刺液可鉴别。

〔中医辨证分型要点〕

一、邪犯胸肺

寒热往来，身热起伏，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，少痰，胸胁刺痛，咳嗽，转侧痛加重，口苦咽干，舌苔薄，脉弦数。

二、饮留胸胁

咳唾引痛，胸胁疼痛较前减轻，胸闷，咳嗽，气急，不能平卧，肋间胀满隆起，舌苔白腻，脉沉弦。

三、痰瘀互结

胸胁疼痛，胀闷不舒，胁部刺痛，甚则经久不愈，舌苔薄，质黯，脉弦。

四、阴虚内热

咳嗽少痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，手足心热，盗汗，胸胁闷痛，病久形体消瘦，舌尖红，少苔，脉细数。

〔治疗〕

一、西医治疗

(一)干性胸膜炎

1．一般治疗：应注意充分休息，保证高蛋白、高维生素的饮食。

2．抗结核药物治疗：确定胸膜炎的原发病若是结核杆菌引起的，宜予抗结核药物治疗。现多采用短程疗法治疗，初治首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺四药，强化期2个月，每天用药，后7个月巩固治疗，每周2次用药，疗程以9个月为宜(用药原则及方案参阅结核病)。

3．抗感染治疗：胸膜炎的原发病若是炎症引起，应选用抗生素予以抗感染治疗，如青霉素、先锋霉素等。

4．止痛药应用：干性胸膜炎胸痛甚者，可予止痛药物，局部热敷等法。

(二)浆液性胸膜炎

除以上治法外，还应配合以下治疗：

1．胸腔穿刺抽液：少量胸液一般不需抽取，大量胸液可每日或隔日抽液，直至全部吸收为止。

2．糖皮质激素治疗：浆液性胸膜炎出现严重毒性症状、胸液较多或抽液后反复渗出时，在抗结核药物充分控制的情况下，可加用糖皮质激素治疗。一般予强的松口服，或每次抽液后将氢化考的松注入胸腔。

(三)化脓性胸膜炎

1．控制感染：根据病史及脓液性质选择有效抗生素，一般多为早期、足量、广谱、联合、静脉、长疗程。在体温正常、临床症状消失后2～3周抗生素剂量减少或停药。

2．排除脓液

(1)胸腔穿刺排脓：据B超观察胸水消长情况，每日或隔日1次，直到抽不出为止。

(2)胸腔闭式引流：经胸腔穿刺抽脓，中毒症状仍未减轻或浓汁粘稠不易抽出或有包裹，应采用此法。

3．支持疗法：可少量多次输血、血浆、白蛋白等增强机体免疫功能。

二、中医分型治疗

1．邪犯胸肺

治法：和解少阳，理气通络。

方药：柴胡半夏汤加减。

柴胡 黄芩 瓜蒌 半夏 枳壳 桔梗 赤芍 甘草 香附

2．饮留胸胁

治法：健脾利湿，化气行水。

方药：加味五苓散加减。

茯苓 白术 猪苓 泽泻 党参 赤芍 车前子

3．痰瘀互结

治法：化痰祛瘀，理气和络。

方药：膈下逐瘀汤化裁。

延胡索 当归 川芎 甘草 五关脂 赤芍 丹皮 瓜蒌 香附 半夏

4．阴虚内热

治法：滋阴清热，化痰理气。

方药：沙参麦冬汤加减。

麦冬 沙参 玉竹 甘草 桑白皮 桔梗 花粉 地骨皮 知母

三、单方验方

1．胸膜炎汤Ⅰ号：旋覆花6g(包)，代赭石12g(包)，陈皮、薤白、郁金、橘叶、杏仁各9g，枳壳、桔梗各6g，全瓜蒌18g，苇根、连翘各15g。每日1剂，水煎服。

2．胸膜炎汤Ⅱ号：冬瓜子、薏苡仁各30g，葶苈子、薤白、杏仁、陈皮各9g，枳壳、桔梗各6g，日1剂，水煎服。

〔现代研究〕

近代药理研究证明：柴胡可抑制结核杆菌、金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌，柴胡皂甙有抗炎作用，对炎症过程的各个环节均有抑制，且柴胡多糖能提高机体的免疫功能，对特异性和非特异性免疫功能均有促进作用。香附有抗菌消炎作用。知母的乙醇浸膏、乙醚浸膏等，对H₃₇RN人型结核杆菌亚种的效价较高；乙醚浸膏的抗结核杆菌作用最强，对实验动物结核病有较好疗效。