骨髓移植gǔsuǐ yízhí

〈动〉 将正常骨髓移植到不正常或失去造血功能的骨髓里，使患者的造血功能得以恢复。

骨髓移植gǔsuǐ yízhí

把正常骨髓移植到造血功能缺乏或失去的患者身上，使患者造血功能得以恢复正常。
　❍ ～有自体～和异体～，世界上已有很多～成功的病例。

骨髓移植transplantation of bone marrow

系治疗再生障碍性贫血等的一个重要措施。尤其适用于白细胞和血小板生成严重障碍者。如供者适宜成功率可达50%以上，最长存活时间达16年以上；尤其年龄小、移植早者，疗效更好。由于血细胞分离器应用于临床，尚可从外周血液中分离干细胞移植，有取代骨髓移植的趋势。此种治疗措施仍有不少免疫问题未能解决，因此尚未能作为常规治疗方法。

骨髓移植

把正常人的同基因骨髓或同种异基因骨髓，由静脉或骨髓输给病人的一种治疗方法。治疗对象：急性放射病、药物中毒所造成的造血功能衰竭、急性白血病，急性再生障碍性贫血等。

骨髓移植bone marrow transplantation

是指病人发生骨髓造血功能衰竭时，输入供者的骨髓细胞，其中造血干细胞在受者骨髓内种植，病人得以重建造血功能的方法。根据骨髓细胞的来源可分为自身骨髓移植、同基因骨髓移植和异基因骨髓移植。

骨髓移植

骨髓移植是将同基因或同种异基因的正常骨髓移植于病人体内。最近亦有以患者自己过去的骨髓保存于体外，待需要时再移植入自己体内称为自体骨髓移植。
由于在骨髓移植前的准备阶段，患者必须接受大剂量免疫抑制剂和全身放射，这种准备本身就要冒较大的危险。如果移植的骨髓不能存活、繁殖，患者大多没有能力产生足够的造血组织以维持生命。移植的骨髓如果不是同基因的，即使在受者体内能够生长、繁殖，如果发生移植物抗宿主病(graft-versus-host disease)，对生命的威胁也是很大的。虽然在某些经验丰富的研究中心，这些危险性正在减低，但骨髓移植毕竟仍是一种在研究中的治疗措施，施行时必须要有充分的知识、条件和准备。适应证 骨髓移植主要用于治疗再生障碍性贫血、白血病和免疫缺乏症。这一技术在近十多年来进展很大。早年，骨髓移植只试用于治疗各种无效的晚期病人或耐药的白血病患者，而近年来的经验则日益证明同种异基因骨髓移植用于上述疾病的早期疗效较好。它可使大多数未经输血的再生障碍性贫血患者或处于第一次缓解期的急性白血病患者长期生存。
近年，有人试将骨髓移植用于慢性粒细胞白血病（慢粒）的急变期。对这种病人可先在慢粒慢性期抽取患者自己的骨髓予以冷冻保存，待急变发作时，经过全身放射治疗以消灭原始的白血病细胞后，输入冷冻保存的自体骨髓细胞。由于是自己的组织，故移植后不会被排斥。这样消灭了白血病的急变期，而回复到慢性期。这样，白血病虽未治愈，但患者的生命得以延长。自体骨髓移植亦可用于其他恶性肿瘤拟作强烈化疗或放疗者，待发生骨髓造血功能严重障碍时再植入本人冷冻保存的骨髓。骨髓移植亦可用以治疗严重的先天性免疫缺陷病。由于这种病人没有免疫防御机能，对移植组织不产生免疫排斥反应。
供者的选择 人体的主要组织相容系统(HLA系统)的基因位于第6号染色体上。HLA各位点(A、B、C、DR)控制的抗原，现在都用血清学及混合白细胞培养方法检出。此外，人体还有非HLA抗原系统，尚非目前方法所能测出。同卵孪生子的HLA基因位点都是相同的，因此，是骨髓移植最理想的供者。但绝大多数病人未必有这样一个同基因的孪生兄弟或姊妹。目前大多数同种骨髓移植的供者是患者的亲兄弟或姊妹。在亲兄弟姊妹间，四个抗原全部相同或全部不同的机率各为1/4，一半抗原相同的机率为1/2。所以在兄弟姊妹中较易找到合适的供体，骨髓移植成功的机会较大。在没有血缘关系的人群中寻找合适的供体是很困难的，采用这种人的骨髓作移植，成功的机会极少。近年来，在少数再生障碍性贫血患者试用父母与子女间的移植或不完全相配的子女间的移植，结果大部失败。但在白血病患者则虽有一个基因位点不同，亦可能使移植的骨髓长期植活。随着这方面研究工作的深入将使供者的范围得以扩大。
移植技术 分以下二个方面。
骨髓的采集 供者先经全麻或硬膜外麻醉，再在髂后及髂前上棘作骨髓穿刺，从各个方向吸取骨髓。在无菌的注射器内预置肝素抗凝。所抽得的骨髓与血液的混合液，先经18、19号二个针头过滤，亦可采用孔径为0.3mm与0.2mm的不锈钢网二次过滤。然后再从受者静脉输入。自成人供者抽取的骨髓及血一次平均约750ml。宜同时作细胞计数，要求细胞数达到受者体重的3×10⁸/kg，细胞数少于此则容易被排斥。可先贮存供者的自体血400ml以上。在抽骨髓时输入自体血。
受者的准备 在移植同种骨髓前，须先用全身放射及（或）大剂量环磷酰胺(CY)以摧毁受者自身的造血组织与免疫系统。目前国外用的标准方案是： 如为再生障碍性贫血患者，可先给以CY 50mg/kg，连续4天，36小时后作骨髓输液。如为急性白血病患者，可先给以CY 60mg/kg，连续2天，然后在3～4天内全身放射800～1,000rad，随后即作骨髓输液。支持疗法包括预防性的高营养（用大管径右心房导管）静脉补液及抗菌药物。如情况需要，可输血或输血液成分。移植如果成功，受者白细胞常在移植后3～4周时上升到1,000/μl。
移植后感染及免疫功能的恢复 在骨髓移植后早期的白细胞低下阶段，预防性地输注粒细胞和无菌环境(包括分层空气流动室及胃肠道、皮肤的灭菌)都能减少严重感染的发生率。在移植后的头四个月内，所有患者的免疫力皆明显低下，此时常可发生严重感染。真菌感染最常发生于粒细胞长期低下的患者。约有半数的同种骨髓移植受者可发生疱疹病毒感染。间质性肺炎多见于接受全身放射治疗的白血病患者。这种肺炎的最常见的病原体为巨细胞病毒(cytomegalovirus)。用人白细胞干扰素与巨细胞病毒免疫球蛋白的疗效尚在试用观察中。无移植物抗宿主病(GVHD)的患者，在移植后一年内，其皮试与抗体反应一般可恢复正常，但有慢性GVHD的受者，其正常免疫反应的恢复常明显延迟，患者常反复发生细菌感染。
骨髓植活标志 同种异基因骨髓长期植活的证据为：
❶如果供者与受者的性别不同，则受者染色体核型必须长期(5个月以上)呈供者类型。骨髓染色体的改变既反映白细胞系，亦反映幼红细胞的情况。不同性别间移植的嵌合体亦必须以此为根据；
❷基因标记(gene marker)的改变。受者在移植前120天内如未经输血，则在移植后离最后一次输血（包括输骨髓）120天时患者红细胞血型系统和同功酶呈供者类型可说明骨髓已植活。此外，免疫球蛋白类型与白细胞、血小板血型的改变亦有同样意义。植活的间接证据为受者对供者其他组织（如皮肤）有免疫耐受性。在遗传性免疫缺陷病示有免疫重建。骨髓在被排斥前 （甚至单纯输血或白细胞）可引起短暂的GVHD。故仅仅慢性GVHD方为长期植活的间接证据。
移植物抗宿主病 应用标准的方案，即使事先经过精确的HLA配型，且在移植后100天中预防性地间断应用氨甲喋呤，但仍有50%左右的同种异基因骨髓的受者发生GVHD。其原因可能与非HLA系统有关。GVHD为供者的淋巴细胞对受者（宿主）的组织发生免疫反应的结果。急性GVHD的临床表现有皮疹、肝功能异常、腹泻、感染及免疫功能严重缺陷等。用皮质类固醇或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗GVHD仅有部分疗效。可先用强的松龙(每日2mg/kg)，如无效则改用ATG (每日10～15mg/kg)10～20天。环胞霉素A (cyclosporin A)为一种新的、强力的免疫抑制剂。初步研究表明，它对预防GVHD的效果显著。慢性GVHD为同种异基因移植的晚期并发症。本病常发生在移植100～300天后。病变可侵犯很多器官或组织包括口腔粘膜、泪腺、食管、浆膜、肌肉等。如不治疗，重者可发生关节挛缩。病情轻者，病变可仅限于皮肤与肝脏。病变广泛者如不治疗则死亡率颇高。用强的松加硫唑嘌呤或环磷酰胺联合治疗可有良好效果。
骨髓移植对再生障碍性贫血与白血病的疗效 重症再生障碍性贫血患者采用其他疗法死亡率甚高，故适合用本法治疗。同基因骨髓移植的疗效最好。同种异基因移植对于移植前未经输血的患者亦有良好疗效，大部分患者的移植骨髓可长期植活。根据美国西雅图Thomas等的经验，75%患者现可长期存活，但移植前曾经输血者则容易发生排异反应，仅46%患者的移植骨髓能存活5～9年。移植后输注供者的浓集白细胞亦可使排斥的可能性明显减少。环胞霉素A使排斥率明显减低，但目前仍处于试用阶段。加用全身小剂量放射(300rad)(Gale)或淋巴样组织放射(Ramsey)皆可使排斥率下降。
骨髓移植使白血病患者可以接受远远超过一般情况下允许的化疗和放疗剂量。急性白血病诱导缓解期合并骨髓严重抑制时，亦可借同种异基因骨髓的暂时植活而起到支持疗法作用。同种异基因骨髓移植亦可使终末期或耐药的患者中15%长期存活。根据近年报道，在患者完全缓解时进行骨髓移植，效果较好。急性非淋巴细胞白血病患者第一次完全缓解时经过这样治疗后64～100%病例存活4年以上，少数患者死于GVHD或肺炎。Thomas等报道在48个患者中仅一人白血病复发。急性淋巴细胞白血病患者可先作免疫分型。对容易复发的类型(ALL共同抗原阴性)则可在第一次缓解期进行骨髓移植，对不易复发的类型(ALL共同抗原阳性)则可在第二次缓解期移植。Thomas报道在第二次或以上缓解时作同种异基因骨髓移植的22例中有11例在移植后存活15～30个月。移植后发生重或较重急性或慢性GVHD的病例，其白血病复发率比没有GVHD或GVHD较轻者似较低。骨髓移植已从实验阶段进入实用阶段，目前存在的问题是：
❶供者有限。属独生子女的再生障碍性贫血患者更是无从选择供者，所以急需改进与加强目前免疫治疗措施，以扩大供者来源；
❷GVHD、间质性肺炎等合并症仍为严重威胁，所以尚须加强对骨髓移植合并症的理论与临床研究；
❸各专业临床医师对白血病或再生障碍性贫血务须在初诊时就考虑骨髓移植的可能性。要做到及时了解重症再生障碍性贫血患者有无配型相同的供者；对重症再生障碍性贫血要在转诊至移植中心前尽量避免输血；避免家属输血；及早对急性白血病第一次缓解期，或预后较好的急性白血病类型患者在第二次缓解期，考虑骨髓移植治疗方案。
参考书目 Thomas ED,et al:Bone marrow transpla-ntation,Hematology Transfusion 1980,Education Pro-gramme of The American Society of Hematology,p. 102