食管癌手术护理

食管癌是国内常见的恶性肿瘤之一，以北方为多见，根据几年来流行病学与病因学调查，其发病原因与亚硝胺类化合物，霉菌感染，缺少某种微量元素有关，食管癌男性多于女性，根据华北地区的统计，食管癌在男性患者中占第一位，女性患者中占第三位。90%以上的食管癌为鳞状上皮细胞癌，腺癌较少见。按临床病理形态学可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型五个类型。食管癌的早期症状常不明显，吞咽时偶有发噎或不顺，有时有轻微疼痛或烧灼感，或有异物感或食物滞留感。进行性吞咽困难往往是晚期症状，胸背疼痛常见于肿瘤已侵及周围组织。癌瘤发展到晚期，侵及肺及支气管可出现咳嗽，气短，甚至穿透支气管形成食管、气管瘘。病变累及喉返神经可致声带麻痹，出现声音嘶哑。食管癌的治疗以手术和放射治疗为主，上段食管癌放疗较好。早期亦可做食管部分切除，结肠代食管，或将胃提到颈部行食管、胃吻合术。中段食管癌需综合治疗，即术前放疗，再行手术切除。下段食管癌多采用手术治疗。晚期食管癌不能切除者，必要时可做食管胃转流或短路吻合手术，或行胃造瘘术，以解决进食问题。
术前准备 食管癌病人因进食困难，精神上很痛苦，特别是癌的预后和手术对病人的压力很大，要关心体贴病人，增强对治疗的信心和决心。作好术前教导，练习深呼吸，咳痰，及术后需配合的事项。
(1)营养的补充： 食管癌病人多因吞咽困难，而存在程度不同的营养不良、脱水和电解质紊乱现象，术前应给高热量、高蛋白、富于维生素的少渣半流质或流质饮食，并给多种维生素。药片需研成粉末用水冲服。食管梗阻较重，不宜勉强进不易下咽的食物以减轻食管上部的扩张与水肿。高度食管梗阻的病人，需静脉输液以纠正脱水并补充电解质。对严重贫血或营养不良者，可酌情输血。
(2) 口腔卫生和食管清洁： 术前指导病人刷牙漱口，每日至少3次，不能进食的病人可用朵贝尔液含漱，每日4次，也可含服抗菌药物以清除口腔及食管内的细菌。如有龋齿或牙周感染需进行治疗。食管梗阻较重时，自术前3日起，每晚作食管冲洗，即将胃管置入食管达到癌瘤的上方，抽尽食管腔内滞留的食物后以生理盐水冲洗食管至清洁为止，减轻局部感染和水肿，有利于手术吻合口的愈合。如储留液较多可用1～2%重碳酸钠冲洗。上段食管癌不宜冲洗食管以防冲洗液误吸至气管。术晨，需再次冲洗食管，如无梗阻应抽尽胃液并留置胃管。
(3)结肠代食管的准备： 自术前3日起，改为少渣半流质饮食，服用肠道抗菌剂同时补以维生素K。每晚盐水灌肠，手术前晚清洁灌肠，必须至排出液澄清为止。
术后护理 按一般胸腔手术护理常规，注意脉搏、呼吸、血压的变化，加强口腔护理，并协助病人咳嗽、排痰以及早期活动。
(1) 胃肠减压： 因食管癌切除术后迷走神经被切断，使胃肠蠕动减弱或出现幽门痉挛，胃内容物滞留，而造成胃扩张，直接影响吻合口的愈合，并压迫心肺，影响循环与呼吸功能。注意保持胃管通畅，吸引力适宜，每2～4小时以无菌生理盐水冲洗胃管一次，每次注入液量不超过20ml，反复冲洗排尽胃内积血积液，仔细观察胃液的颜色及量。术后初期，胃内可有少量积血，胃液呈暗红或咖啡色，以后逐渐转为正常。若胃液中混有胆汁可呈黄绿色，如有鲜红血性胃液自胃管流出时，应警惕吻合口出血。一般手术36～72小时后，病人肠蠕动已恢复并能自肛门排气时，即可停止胃肠减压。应轻轻缓慢将管拔出，避免损伤吻合口。
(2)营养与水分： 术后3日内禁止由口进食及饮水，术后1日静脉输液2500～3000ml，术后2日静脉输液和十二指肠滴注营养液各1500ml (营养液处方： 葡萄糖250g、食盐5g、氯化钾3g、维生素C 1g、复合维生素B30g、加水3000ml)；术后3日停静脉输液，改十二指肠营养液滴注3000ml；术后4日若体温正常，胸透或颈部切口无异常发现，继续滴注3000ml，并开始饮水或进清流食50ml，白天每2小时一次共6～7次；术后5日滴注减至1500ml，并进清流食100ml；术后6～7日改进流质，逐渐由200ml加至400ml；术后12～14日改为半流质；术后15日可进软食。十二指肠液所用滴器需经消毒处理； 十二指肠滴注液温度应适宜，流速一般每分钟为60～100滴，如有不适感，应减慢或暂停滴入。开始进食时，应小口慢慢吞咽，两餐间可少量饮水，术后一个月内不可口服片药，必须时应研成粉末，用水调匀后冲服。多数病人手术后较长时期内消化功能尚难恢复正常，需少量多餐，进易消化的食物。
食管癌病人，由于长期吞咽困难，加以术后禁食时间较长以及胃肠减压等，易造成体内水、电解质平衡失调。术后需准确掌握每日液体出入量，及时测定血钾、钠、氯化物，观察有无口唇干燥、尿少、皮肤弹性减弱等脱水症状；或脉搏细速、静脉充盈差、疲乏无力、恶心、呕吐等低钠症状；以及神志淡漠、四肢软弱无力、腹部膨胀、心悸、心律紊乱等低钾症状。
术后并发症的观察与护理 除与胸腔手术并发症相同外；还有以下几种并发症：
(1)吻合口瘘护理： 食管切除手术可因污染； 病人营养不良，组织愈合力低，吻合口张力大血循环差，癌瘤切除不彻底以及吻合技术不良等多种因素而造成吻合口瘘。其临床表现因部位不同而异。胸内吻合口瘘多于术后4～5日发现，病人表现胸闷，呼吸困难、发热、脉快、白细胞增高，这些症状常于进食后加重，X线检查胸腔有液气面，胸腔穿刺可抽出脓液或食物，口服美蓝溶液后胸液呈蓝色，此时需立即禁食，作好早期开胸或行胸腔引流术的准备，并密切观察病情变化。个别瘘口较大，可因出现急性张力性脓气胸而突然死亡。颈部吻合口瘘，除发热、白细胞增高外，局部表现红、肿、压痛，有时有脓液自切口溢出，病人常有刺激性咳嗽。需禁食并作局部切开引流。
(2) 乳糜胸护理： 主要为术中伤及胸导管，大量乳糜液流入胸腔内所致。由于胸导管与食管胸段紧密相邻，故对中段食管癌切除者，尤应严密观察。乳糜胸多于术后3～5日出现，其表现为每日有1000ml以上淡黄色清亮或白色乳状液体自胸腔引流管内流出。如乳糜胸发生在拔除胸腔引流管后，病人可因胸腔内大量积液而表现胸闷、气短、心悸、气管移向健侧。胸部X线见术侧密度增高，胸腔穿刺可抽出乳糜液。需短期禁食以减少乳糜液丢失，并有助于瘘口愈合。必要时行胸导管结扎或胸腔闭式引流术。
(3) 喉返神经麻痹护理： 上、中段食管癌手术，易伤及喉返神经。病人表现声音嘶哑，吞咽时呛咳。可对症处理，如嘱病人小口缓慢进食与饮水，以防吸入性肺炎。