颜面神经麻痹

颜面神经麻痹简称面瘫，是指面神经由于先天性或后天性原因机能丧失，其所支配的面部表情肌发生瘫痪所呈现的面部畸形和功能障碍。
先天性颜面神经麻痹，或为单侧，可见于第一、二鳃弓综合征；或为双侧，见于Mobius综合征。
后天性颜面神经麻痹，又可分为中枢性和周围性两类。中枢性麻痹即中枢性面瘫，多为颅内肿瘤压迫或脑血管意外的临床表现，也或为大脑炎、脑膜炎或桥脑出血性病变的后遗畸形。周围性麻痹即周围性面瘫，多为单侧，以自发性颜面神经麻痹，即Bell面瘫为最常见，多发生于20～40岁男性。病起突然，常于晨睡方醒之际，发觉面部表情肌已经麻痹，并伴有不同程度的耳内疼痛、眩晕、味觉丧失等症状。周围性麻痹也或由于腮腺恶性肿瘤的压迫，外伤，或手术误伤面神经等原因所致。
颜面神经一侧麻痹的面部畸形，表现为该侧表情肌瘫痪后两侧肌力平衡失调所致的具有特征性的形态和功能失常。患侧的前额皮肤皱纹消失，不能蹙眉皱额，眉向下方移位。下眼睑松弛外翻，睑裂闭合不全，兔眼，泪溢。鼻尖、鼻小柱和人中均向健侧歪斜。鼻唇沟消失。口角低垂，且偏向健侧，流涎。由于颊肌麻痹，龈颊沟内易于积存食物。表情能力丧失。不能作鼓腮或吹口哨等动作。以上歪斜畸形当发笑时更为显著。久之，患侧皮肤逐渐松弛下垂，唇颊组织薄弱，张力降低(图1)。

图1 颜面神经麻痹（左侧）

治疗，中枢性麻痹应针对病因，周围性麻痹应根据病程的早晚采取相应的措施。
周围性麻痹的早期治疗，目的在于设法恢复神经功能，方法包括针灸、减压术、神经吻合术、神经移植或神经交叉吻合术和神经搭桥术等。针灸疗法可用于能排除中枢性病因确诊为Bell面瘫的病例，并配合应用扩张血管、消肿和营养神经的药物，以及物理治疗等措施。减压术——面神经管下段减压术，可考虑用于Bell面瘫发病在两个月以内，急性期已过仍未见明显好转病例。神经吻合术，当面神经因外伤或手术误伤切断时施行。如有神经缺损，在条件适宜的情况下，可行神经移植连接。如条件不足，可牵引神经断端暂与邻近组织缝合固定，以防回缩。并作好明显标志，积极创造条件，争取及早行神经移植修复术。神经交叉吻合术，当面神经近侧端，因创伤、感染或瘢痕等原因已无法寻觅，而表情肌尚未显著萎缩时，可以考虑采用。即将舌下神经、舌咽神经、副神经或膈神经切断，以其近侧断端与面神经的远侧端相吻合，代替面神经中枢的功能。惟此种手术系转借其他中枢神经的冲动以引起面部表情肌的收缩，故甚难期望能产生对称协调而自然的表情活动。面神经搭桥术，为取1～2股腓肠神经，横跨过上唇皮下组织吻合于健侧的颊支和患侧的面神经末梢支之间的手术方法(图2)。

图2 面神经搭桥术

周围性麻痹的后期治疗，目的在于设法纠正畸形和改善功能，用于经早期治疗后，长时间随诊观察，恢复不满意，或确认恢复无望的病例。后期整形手术有静力支持和动力支持两类方法。畸形程度严重者，尚需配合辅助性手术以增强疗效。
静力支持法，利用植入皮下的强韧筋膜条，牵紧瘫痪部位，以达到颜面两侧在静止状态下的平衡对称，使畸形得到改善，但无自主表情活动。此型手术简便易行，效果也较可靠，故一般较常采用，名为筋膜条悬吊术。操作方法，先用筋膜抽取器取自体阔筋膜条四条备用(见“筋膜移植”)。分别在麻痹侧的颞部、内外眦部、鼻唇沟和上下口唇中央稍偏健侧等部位作皮肤切口。用筋膜针(图3)经各切口作由颞部经外眦、下睑至内眦部，和由颞部经面颊至口角的皮下深层隧道，并作围绕患侧口唇超过口裂半周在口轮匝肌内的隧道。在每一隧道穿通后随即用筋膜针将一条筋膜植入隧道，口唇部的一条呈“8”字状植入口轮匝肌内，两端互相缝合。面颊部的两条筋膜自颞部从不同的面颊 经路植入，下端分别与口唇部的 “8” 字韧带相接缝合，上端在拉紧筋膜条的情况下与颞筋膜编织或穿过在颧弓上所钻骨孔缝合固定。另一条筋膜穿经下睑皮下隧道，一端与颞筋膜，另一端与内眦韧带或鼻骨骨膜，在将筋膜条牵紧的状态下缝合固定(图4)。为弥补日后筋膜条固定点的松弛，须作过度矫正。

图3 筋膜针

图4 筋膜条悬吊术

动力支持法，利用肌肉的移转或移植，不仅能达到在静止状态下的平衡，并能恢复一定的自主表情能力。有肌瓣、肌瓣-筋膜条、骨骼肌等的移转和移植等手术方法。
肌瓣移转术，是以自非由面神经支配的嚼肌或颞肌分出的几束肌瓣，分别直接移转到口角和上下眼睑的手术方法(图5)。不仅赖以保持两侧肌力的均衡，并可替代瘫痪的面肌行使运动功能，还可能有改善瘫痪肌肉神经营养状态的作用。术中须注意保存支配肌瓣的神经血管的完好，且缝合固定时不可使肌肉处于过度紧张状态，以免影响血运而引起肌组织的退行性变。术后须靠咀嚼活动表达感情，故形态不甚自然。

图5 颞肌肌瓣移转术

肌瓣-筋膜条悬吊术，手术原则是肌瓣与筋膜条两种方法的结合，以颞肌为动力和利用筋膜条强韧有力的拉力。操作方法，经钝性剥离分出一股颞肌，剪断其在下颌骨喙突上的肌腱止点，从颧弓后拉出形成肌瓣。另以阔筋膜条连接于肌瓣与编入唇部口轮匝肌内的“8”字形筋膜条之间，两端牢固缝合(图6)。也或于颞肌止点的下方，将喙突截断，并钻 一骨孔，以容筋膜条穿过固定。此法将全部颞肌形成肌瓣，操作较为复杂，手术创伤也较大。肌瓣-筋膜条悬吊术，与肌瓣移转术不同，不需行肌肉组织的内部广泛剥离，因此不致干扰其神经血管的支配。筋膜强韧不因牵拉而伸长，用以延长肌瓣长度之不足甚为适宜，且筋膜薄，较行肌瓣移转术的肌肉体积小，埋植皮下后外形不显臃肿。因此，这种类型的手术方法也较常采用。

图6 颞肌肌瓣-筋膜条悬吊术

骨骼肌移植术，选取形体较小和较薄的片状肌肉如掌长肌、趾短伸肌、缝匠肌等进行移植。有两类方法： 第一类为在患侧行吻合血管和神经的肌肉游离移植。第二类为肌肉游离移植。用第二类方法移植的肌肉，需先期切断其运动神经，在移植时用完整的肌肉，并应与受植部位或邻近部位的肌肉紧密贴合，以利于迅速建立血运而存活，和新生神经轴索的长入(见“肌肉移植”)。游离移植又有植于患侧或健侧两种不同的手术方法。植于患侧的肌肉需将其运动神经与健侧的面神经分支吻合。植于健侧的肌肉，则需以其肌腱与患侧需要拉紧的肌肉相缝合。
颜面神经麻痹的辅助性手术，用于患侧者，如额部和鼻唇沟皮肤皱纹形成术，以模仿正常形态。如上睑行金或钽箔植入术或睑上提肌部分切断术，以矫治因眼轮匝肌麻痹括约功能降低所造成的严重兔眼，保护角膜。如Kuhnt Szymanowski眼睑紧缩术，以纠正下睑松弛外翻。又如可以利用颜面皱纹皱襞舒平术的手术原则，以紧缩皮肤有助于改正鼻和口角的歪斜。用于健侧者，如某一表情肌例如上下唇方肌、颧肌的肌切断术或部分切除术，又如面神经某一末梢分支的切断术，以减弱对患侧的拉力，易于保持两侧的均衡。