颌骨骨折切开复位固定法

颌骨骨折可采用切开复位固定法，常应用于开放性和陈旧性错位的骨折。此法系采用不锈钢丝、银丝或铬制粗肠线，直接将骨折两端结扎固定在一起，以获得解剖复位。
下颌骨骨折切开复位固定法 适用于开放性下颌骨骨折，下颌粉碎性骨折，错位愈合的下颌陈旧性骨折，手法不易获得复位的下颌髁状突嵌入性骨折，以及无健康牙可以利用、无牙颌的老年患者、恒乳牙交替萌出时期的儿童下颌骨骨折。某些部位的骨折或骨缺损，尚可采用克氏针作骨内固定或作钢板内固定。
切开复位骨间结扎固定 骨间结扎固定术的手术进路，应根据具体受伤部位而定，以暴露骨断端为目的。钻孔的数目，以能结扎较牢固、不易活动为准，一般为3～4孔。钻孔的部位应在下颌体的下1/3，离骨折线0.5～1cm处。此处骨质致密、结扎牢固，且不易损伤牙根、牙胚及下齿槽血管神经束。钻孔时应注意结扎方向，应与骨折线近似垂直交叉，使其能对抗骨折段移位。复位固定后必须获得良好的咬合，否则可辅以牙弓夹板或弹性吊颌帽。手术方法以下颌角区骨折为例，在下颌角下缘以下1.5～2cm处，作长约4～5cm弧形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，并连同颈阔肌及颈深筋膜的浅层，将皮瓣上掀。在嚼肌前缘的下颌切迹附近，找出面动静脉，分离而结扎之。面神经的下颌缘支的行径常与面动静脉交叉，结扎血管时慎勿损伤。显露下颌骨下缘，切断部分嚼肌及骨膜，用骨膜分离器剥离，露出下颌角区骨折两断端。使移位的骨折段复位，若已有纤维性愈合应切开游离。用骨钻在下颌骨体的下1/3处钻孔，内侧应以器械保护，避免穿透时戳伤下方的软组织及血管，以钻3～4孔为宜。用直径0.25～0.5mm的不锈钢丝穿入骨孔，复位后拧紧钢丝，末端剪断后呈环形弯向内侧埋藏。避免尖端刺伤邻近软组织，冲洗伤口，分层缝合，可根据需要在皮下放置引流条，伤口适当加压包扎(图1)。

图1 切开复位骨间结扎固定

克氏针骨内固定术 适宜于下颌体前部及颏部骨折，方法为先用手法复位，必要时或先作颌间金属丝结扎复位固定，保持良好正中咬合关系。在相当于下颌体的下1/3皮肤上，作一小切口，暴露骨面，然后用骨钻在下颌内外骨板之间沿下颌长轴钻入克氏针一根，克氏针以直径1.65mm或16号的为宜。钻入时，助手应固定颌骨，保持骨折段在正确位置上。钢针穿入固定后，如需于后期拆除，其末端可留置皮肤外约1.5cm，用碘仿纱条或自凝塑胶包绕。如果不需拆除时，则可在近骨面处剪去钢针末端，缝合切口。颏部骨折时，尚可用二根克氏针作交又固定，更为稳妥可靠(图2)。

图2 克氏针骨内固定术

切开复位用钢板作内固定 用于下颌粉碎性骨折或有骨缺损的病例。同第一法作切开暴露两断段，使之正确复位并保持良好咬合。而后在下颌缘上，断端的两侧，安置一条预先备妥的钴铬合金或钛合金的钢板，而后每端拧入两颗螺丝钉固位。钢板的厚度以1mm为宜，宽度以1cm为宜，骨螺丝钉的长度有1cm和1.5cm两种，前者用于下颌角部位的固定，后者用于颏部和下颌体部位的固定(图3)。

图3 切开复位用钢板内固定

上颌骨骨折切开复位固定法 上颌骨开放性骨折，骨面多处暴露时，可在清创的同时进行骨折段复位固定。上颌骨骨折发生嵌入性或凹陷性骨折，手法不易复位，或陈旧性上颌骨骨折，骨折段已有纤维性愈合、不易用他法复位时可采用切开复位固定法。根据X线片，明确骨折线的部位，而后用亚甲蓝在皮肤表面上加以标志。宜在眶外侧缘至颧骨弓平面附近作一弧形切口，暴露皮下组织后改用血管镊作钝性分离直达骨面，这样可避免损伤面神经颞面支的颧支分支。切开眶骨额突部位的骨膜，暴露折断的骨面，伸入骨膜分离器撬动断裂下陷移位的上颌骨，使其向上复位，然后用骨钻在额突和眶外侧颧突上钻孔，穿入直径0.5mm的不锈钢丝作骨内固定，扭结的钢丝末端剪短后，弯屈成环形嵌入骨缝内，同法可在眶下缘、颧上颌缝处的皮肤上作沿皮纹的小切口，以及对侧相应部位作切口，暴露断端后钻孔作金属丝骨内固定 (图4)。

图4 上颌骨骨折切开复位固定法

切开复位固定的优点是相对地恢复良好的解剖关系，避免制备石膏帽作颅颌固定及牙弓夹板颌间固定。骨内固定后能够开口进食，有利于术后护理。如果伤口不发生感染，则骨内结扎的钢丝可永久性遗留而不必拆除，只有在伤口发生感染、经久不愈合时才需拆除钢丝。但在拆除以前应保持伤口充分引流，或刮治瘘道，俟3～4周骨折愈合后再拔出钢丝。骨内切开复位固定，常不易获得如颌间牵引那样良好的咬合关系，因此在术中结扎骨内金属丝以前，必须先使上下颌咬合对位良好，而后再进行金属丝拧紧结扎固定。术后再用弹性吊颌帽辅助固位数日，以巩固咬合关系。