颅脑特殊类型战伤

颅脑特殊类型战伤系指并发其他颅内、外重要组织结构损伤的颅脑伤，伤情较一般颅脑伤更为严重复杂。主要有静脉窦损伤、脑室穿透伤和经气窦的颅脑伤。
静脉窦损伤 由投射物直接造成损伤或碎骨片刺入窦内损伤。直接损伤者常因大出血未及抢救而死亡。损伤部位以上矢状窦较多，其次为横窦。前1/3上矢状窦损伤可无任何症状，后中1/3损伤则因静脉回流障碍而引起颅内压增高、脑组织损伤，出现双下肢瘫痪或四肢不同程度的瘫痪，并有皮肤感觉障碍。根据损伤部位、临床表现及X线照片检查即可诊断。闭合性凹陷骨折，无静脉窦压迫及并发血肿，颅内压不高，则不需撬起复位静脉窦上之骨折片。如有颅内压增高而无中线移位，则为静脉窦阻塞所引起，应予处理。静脉窦摄影或颈动脉造影显示静脉窦期可查出。术前应充分作好输血与止血准备。手术时应建立良好的输血通道，保持呼吸道通畅，使头部高于心脏平面，勿使颈静脉回流受阻，以降低颅内静脉压，减少术中出血。手术野须足够大，充分显露骨折区域。于骨折外周钻孔，咬除一圈正常颅骨，缝线悬吊矢状窦两旁的硬脑膜，尔后小心去除矢状窦上的骨片，用止血海绵轻轻贴压于出血处暂时止血。静脉窦修补： 小裂口可用细丝线缝合，或用肌膜片覆盖，以缝线固定； 较大的裂伤需用肌膜片移植修补； 如静脉窦已断裂，且距离较大，前1/3矢状窦可予结扎。后2/3静脉窦断裂可用自体大隐静脉移植； 横窦损伤应避免结扎。有采用特制的两端带有气囊的导管进行两断端吻合者。
脑室穿透伤 由原发或继发投射物穿过或进入脑室所致，伤情多较严重，尤其并发脑室炎者死亡率高。临床表现：伤口常有大量脑脊液外漏，多有颈强直、高烧、甚至昏迷。脑室内异物、坏死组织或血肿，常引起脑脊液循环障碍，颅内压增高，甚至发生脑膨出。根据X线片颅内金属异物或骨片的位置，可判断出伤道经过脑室的部位。作出诊断后应迅速进行清创术，沿伤道进入脑室后，在直视下清除脑室内血块、失活脑组织、碎骨片及易于取出的金属异物。脑室内的金属异物可随体位移动，引起机械性刺激，发生室管膜炎及脑膜炎，阻塞室间孔或导水管。如初期清创异物未能取出，则行二期手术。脉络丛撕裂伤可用双极电凝器烧灼后切除。脑室壁不作修复。伤道内不放置止血海绵，以防海绵碎片在脑室内成为感染灶或阻塞脑脊液循环通路。脑膜及头皮要细致缝合，视情况放置脑室引流。如头皮伤口裂开，脑膜缺损过大无法修补时，可能发生脑脊液漏。伤后脑脊液产生较多未放置脑室引流者，可每8小时作一次腰椎穿刺，或行椎管脑脊液持续引流，降低伤口处压力，以利于愈合。
经气窦颅脑伤 面颅伤或耳岩伤时，投射物可经污染的气窦进入颅腔，其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。颅底入口处颅内血肿的发生率也较高。气窦伤中，以额窦损伤机会为多，乳突窦、筛窦、蝶窦及上颌窦均可单独受累，也可数窦同时受累。X线检查对诊断极为重要。面部及乳突附近有伤口时，应检查有无脑损伤征象。颅内有金属片而头盖部无伤口，或只有入口，仅见颅内碎骨片者，均应细致检查。如颅内未见碎骨片，入口不能确定，又无急需手术指征者，暂不行开颅术，严密观察伤情发展。颅内骨片摘除应通过未污染的头盖部开颅，探查颅底入口处，清除颅内血肿、骨片及失活脑组织。摘除窦内骨片，刮尽窦壁粘膜，用肌膜片填塞窦腔。缝合硬脑膜，再用肌膜缝盖固定于颅底骨折缝隙处。蝶窦损伤时，多经鼻入路刮除窦壁粘膜，填塞肌肉及肌膜。如术中海绵窦或与海绵窦相通的静脉出血，用肌片或止血海绵压迫止血。面部伤道同时给予清创。气窦伤多见于面颅伤，有时累及范围较广，大量脑脊液外漏与鼻出血可影响呼吸。手术应在插管全麻下进行。先处理气窦伤，再行颌面部清创，最后处理可能存在的眼部伤。术后加强抗感染治疗。