颅脑战伤

颅脑战伤包括火器伤、非火器性闭合伤、特殊类型伤（见颅脑特殊类型战伤），并由此发生颅内血肿、脑脊液漏、脑组织膨出、颅内异物及各种伤后并发症与后遗症。据历次战争统计，颅脑战伤发生率为7～20%，仅次于四肢伤，且占阵亡伤因的首位。
颅脑战伤主要是火器伤，少部分为非火器性闭合伤。颅脑火器伤的分类经历了由繁到简的过程。目前采用的分类法，系按硬脑膜是否完整为标志，分为穿透伤与非穿透伤（包括头皮伤与颅骨开放骨折）两型。据苏军第二次世界大战资料，穿透伤死亡率高达53.2%，非穿透伤死亡率仅4%左右，两者差别很大。闭合性颅脑战伤，虽伤因与平时不尽相同，仍按脑震荡、脑挫裂伤、脑受压并结合临床表现分为轻型、中型和重型（包括特重型）。
此外，还可从以下不同角度进行分类：按势能作用于头部分为坠落伤、冲击伤与挤压伤；按武器性质分火器伤与冷武器伤；按投射物分为弹片伤与枪弹伤；按伤道情况分为盲管伤、贯通伤、切线伤；按受伤部位分为额部、顶部、枕部、颅后凹、颅底、颅面部伤及多部位联合伤； 按脑受伤部位分为额叶、顶叶、枕叶、脑室、脑干、小脑伤和多部位联合伤； 按颅骨骨折形态分为不全、线形、凹陷、粉碎、洞形骨折。颅底骨折又分为前颅凹、中颅凹、后颅凹及联合骨折； 按创伤数分为单发伤、多发伤。在特殊武器作战条件下，尚可发生颅脑放射复合伤及颅脑化学复合伤等。进行伤员分类时应注明伤类，以便决定治疗方案。
颅脑火器伤 是以火药为动力的投射物造成的颅脑损伤。
致伤机理与病理过程 颅脑火器伤主要是穿透伤，是由弹片、枪弹与二次投射物穿透硬脑膜后在脑内形成伤道。损伤程度与投射物的种类、大小、速度与作用力方向有密切关系。危害程度取决于脑损伤的部位，特别是脑重要中枢受累时情况严重。高速投射物造成的脑伤道，以原发伤道为中心，向外依次为脑挫裂伤带和脑震荡区三部分。原发脑伤道外周的脑挫裂伤带与最外层的脑震荡区，是由于高速投射物穿行于密闭的颅腔时，超压作用在脑内形成暂时性空腔，冲击波使脑组织先承受高压影响，后转为负压而受损。投射物（尤其爆炸物）速度愈高，对脑部损伤愈重。颅脑伤后即出现脑血循环和脑脊液循环障碍，产生脑部血肿和脑水肿，随后还可发生脑炎、脑膜脑炎和脑室炎等并发症，引起颅内压增高与继发性脑损伤。伤员可因伤及重要中枢而继发脑疝或并发严重颅内感染而致死。
临床表现 可归纳为六个方面：
❶意识障碍：初期多有昏迷。伤后出现中间清醒或好转期，或初期无昏迷，以后出现进行性意识障碍再转入昏迷者多有颅内血肿可能，类似表现如出现在后期，应考虑脑脓肿。长期昏迷者，多因广泛性脑损伤、脑干伤或长期脑缺氧致继发性脑损害所致。严重合并伤、多发伤、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒、全身衰竭等因素，均可使脑部伤情加重以致昏迷加深。部分伤员尚可出现精神障碍。
❷生命体征： 重伤员常早期出现呼吸障碍，表现为呼吸深慢、紧迫或间歇性呼吸。脉搏可徐缓或细速，有时心律不齐。血压可升高或下降，需要定时监测，注意脑受压引起的生命体征早期变化。颅脑火器伤时，除非有大量外出血，单纯因颅脑伤引起休克较少，如出现严重休克应考虑有其他合并伤，尤其胸腹部脏器伤的可能。伤道出血，脑脊液漏，周身脱水衰竭等，也可引起休克。伤员出现高热，除下丘脑损伤外，要警惕颅内感染、肺炎和泌尿系感染等并发症。伤员全身衰竭时，虽有上述病情，体温不一定升高。
❸眼部征象：一侧幕上血肿，常出现同侧瞳孔进行性散大； 脑干伤时，瞳孔可缩小、扩大或时大时小； 颅后凹血肿早期很少表现瞳孔变化，而生命体征变化较明显。
❹运动、感觉与反射障碍：取决于伤情，常出现偏瘫、癫痫，病理反射与深、浅反射的改变，也常有眩晕与脑神经麻痹症状。
❺颅内压增高：是常见症状，早期主要由于颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染，晚期主要由脑脓肿所致。此外，呼吸道不通畅、缺氧、高体温、癫痫等也常使颅内压增高加重。
❻脑膜刺激征：常因颅内出血、感染、颅内压增高引起，也要考虑颅颈伤的可能。
查明受伤部位、性质及合并伤。全身检查包括各系统和生命体征； 神经系统检查应判断有无颅内压增高与脑受压。在可能和必要情况下作造影（如脑血管造影）检查。计算机断层扫描能确诊颅内血肿及投射物在颅内的位置。野战条件下，早期尽量少用腰椎穿刺作为诊断方法，颅内压增高时尤其要慎重，但并发脑膜炎时，可以腰椎穿刺作为治疗方法。
治疗 健全战救组织，按分级救治原则进行。一、二线医院应配备神经外科机动力量，后方区则在有神经外科设置的医院集中收治。
(1) 战地急救： 原则上应将所有伤员尽早从火线抢救下来，实行自救与互救。迅速包扎头部和其他部位的伤口，制止创伤出血，避免脑组织再受损伤和污染； 保持呼吸道通畅，防止窒息。后送时应取半侧俯卧位； 防止休克，休克伤员应查明原因并及时急救处理；紧急处理危及生命的颅内血肿；防治感染，常规注射破伤风抗毒素。经全面扼要检查后，初步作出分类，迅速安全地转送配备有神经外科的后方医院。
(2) 早期处理： 所有颅脑火器伤都应尽早进行一期彻底清创术。对颅脑伤道由表至里逐层清创，清除所有污物、碎骨片、凝血块、失活组织，摘除可及的金属异物，细致止血。彻底清创后可缝合硬脑膜和头皮。
颅脑清创术操作步骤是： 酌情切除头皮软组织不整齐与损毁部分，按“S”形或梭形适当扩大原头皮伤口，以等渗盐水反复冲洗后，用自动牵开器牵开头皮。将皮下、帽状腱膜下、颞肌（枕肌）和骨膜下各层组织中头发、污物清除，电凝止血。如系单纯软组织伤，则间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下置引流1～2日。头皮缺损者可用整形法修复。清理头皮软组织后需行颅骨处理时，应更换手术器械，显露颅骨损伤的中心部分及骨折周围区，用骨膜剥离器将骨膜向周边稍加剥离，摘除游离和凹陷的碎骨片，清除污物、异物和血块，使成为整齐的圆形或卵圆形骨窗，其大小依骨折范围而定，如存在硬脑膜外血肿，有时骨窗需适当加大，以便于清除血肿和止血。颅骨板障出血时，用骨蜡涂擦止血。硬脑膜出血可用电凝或银夹止血。仔细检查硬膜有无破损，内在有无血肿，以决定是否需进一步切开硬脑膜作深部探查，因火器伤一般都有污染，不要随意切开硬脑膜，以免污染扩散至脑部。若硬脑膜完整无损，脑部张力不高，色泽正常或接近正常而无内在血肿时，可不切开硬脑膜。对硬脑膜已破损的穿透伤，将硬脑膜破损边缘稍加修理，必要时作星状切开扩大显露，然后用脑牵开器扩大脑组织伤道，用吸引器吸除伤道内和伤道壁的失活脑组织、血块及异物。如遇出血，应查明出血点，用电凝止血，小的渗血也可用止血海绵或3%双氧水绵片压迫止血。伤道内的碎骨片等异物应尽可能全部摘除，可及的金属异物亦予摘除。如遇金属异物过深，摘除有困难时，不可勉强摘除，以防损伤健康脑组织，甚至撕裂血管发生大出血。必要时可在异物就近处另作切口摘除。术中利用磁性导针摘除磁性弹片很有利，只要定位准确，易于取出。在脑清创中亦应用等渗盐水反复冲洗。经以上各层组织清创后，在一般情况下，脑组织应较术前塌陷，并出现脑搏动。如清创后脑组织仍然膨出，脑血管淤血，无脑搏动或甚微弱，则说明清创不彻底，或在伤道较远的部位还有血肿或异物，应仔细检查。经彻底清创后，一般应严密缝合硬脑膜，但如清创不彻底或有脑膨出时，则不能缝合。按颅脑伤清创时限分为早期、延期和晚期处理，一般情况下，应遵循早期彻底清创原则，将污染的脑开放伤转化为清洁的闭合伤。早期处理系指伤后3日内实行的清创，创伤多数尚无感染，一般应按彻底清创的原则进行。延期处理系指伤后4～6日实行的外科处理，创伤无明显感染者仍适于彻底清创。有明显感染者应清理伤道并予引流，待感染局限后再行二期手术。晚期处理系指伤后一周以上的外科处理，创伤多已明显感染或化脓，应予扩大骨窗、清除碎骨片、引流伤道后再行二期处理。
(3) 救治原则：成批颅脑伤员同时到达救治机构时，应按伤情轻重和到达先后安排手术。有颅内血肿等脑受压征象者应优先手术；颅脑穿透伤，特别是脑室伤与颅后凹伤应先手术；同类型伤，先到者先处理； 有危及生命的胸腹部并发伤先行处理，如同时出现脑受压、脑疝征象时，在良好麻醉与输血保证下可同时手术。经开颅手术的颅脑穿透伤伤员，一般都需留治2～3周，以便观察和进行专科治疗；加强护理，以利于伤员安全渡过术后反应期。后方医院集中收治经一、二线处理或由前线直接后送的伤员，均应全面检诊，针对伤情决定再行手术或其他疗法，尔后进行康复治疗，促进神经功能的恢复，并建立伤员随访制度。
颅脑火器伤死亡主要原因是：伤及脑部重要区域；颅内血肿未及时处理；并发颅内感染；严重合并伤和休克； 肺炎、胃肠道出血、肾功能衰竭及其他严重并发症。第一次世界大战颅脑穿透伤死亡率为45.1%，其中死于感染者占36.5%。由于运输措施的改进，及时彻底清创与大量使用抗生素，目前颅脑穿透伤死亡率已降至10%左右。闭合性颅脑战伤 非火器性颅脑闭合伤多见于爆炸气浪伤、工事及建筑物倒塌砸伤、撞击伤及坠伤等。核战争条件下，可发生大批冲击伤。战时颅脑闭合伤的损伤机制、临床表现、处理原则，与平时闭合伤相类似。闭合性脑损伤中，除重要中枢原发损伤外，颅内血肿是主要致死原因。故需定时观察伤情变化，凡轻、中型伤有颅内压增高、伤情恶化趋势时，应放宽手术探查指征，以便早期发现及时清除血肿，进行减压术。必要时作超声检查、脑血管造影或计算机断层扫描，尽早查明颅内血肿。重型者，属格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分6～7分以内者，即使无颅内血肿征象，也应进行开颅探查。处理中，须及时清除颅内血肿，保持呼吸道通畅或作过度换气，防止缺血、缺氧及高碳酸血症，应用大剂量脱水药物及激素治疗，注意水、电解质平衡等，均有利于防治继发性脑损害。对难以控制的高颅压，可行巴比妥酸盐治疗与脑室引流术。必要时可行减压性手术。