颅内感染伴发的精神障碍

颅内感染伴发的精神障碍，包括多种不同病原体所致的脑炎、脑膜炎、脑脓肿及感染性颅内静脉炎等疾患时的精神障碍。在我国较常产生精神症状的颅内感染主要有以下几类：
❶病毒感染。单纯疱疹性脑炎及麻疹病毒所致亚急性硬化性全脑炎最常发生精神症状，其他如流行性乙型脑炎、狂犬病、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎及其他肠道病毒所致脑炎，亦可能出现精神症状。
❷细菌感染。结核性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎，以及其他细菌所致脑脓肿或静脉窦炎，有可能出现精神症状。
❸螺旋体感染。脑梅毒常以精神症状为主要表现(见“麻痹痴呆”条)，脑型钩端螺旋体病亦可引起。
❹真菌感染。如新型隐球菌性脑膜炎等。
❺寄生虫感染。如脑型血吸虫病、脑囊虫病、脑肺吸虫病及脑型疟疾等(见“脑寄生虫病伴发的精神障碍”条)。
颅内感染伴发的精神障碍无明显特异性表现，症状与脑组织受累的部位、程度及起病的急缓有关。
急性期主要表现不同程度的意识障碍，可为朦胧、混浊、谵妄、昏睡或昏迷。意识障碍愈深，时间愈久，表示病情愈重，预后愈差。意识障碍逐渐加深，常示病情正在恶化；反之，意识障碍逐渐变浅，提示病情趋向好转。有时，可以行为、情感、思维及感知障碍为主要症状，此时则易与功能性精神病相混淆，如类木僵状态、类精神分裂症状态、类躁狂状态、类抑郁状态、急性精神运动性兴奋状态、幻觉状态、神经衰弱综合征和类癔症发作等。可见于疱疹性脑炎和急性硬化性全脑炎等。某些颅内感染的早期，常持续较长时间，甚至，以精神症状为其早期唯一的症状，易被误诊为精神分裂症等精神疾患。
慢性期可表现为：
❶进行性痴呆，多见于亚急性硬化性全脑炎、麻痹痴呆等疾病。
❷去皮层状态，常见于亚急性硬化性全脑炎，麻痹痴呆，或其他脑炎、脑膜炎的晚期。
❸非进行性智能低下，可为多种较重类型脑炎或脑膜炎的后遗症，表现不同程度智能低下。
❹柯萨可夫综合征，亦可为脑炎或脑膜炎的后遗症。
❺人格障碍： 可表现为多种不同类型的人格障碍。此症状群可单独或与上述症状同时存在。
❻神经衰弱综合征及抑郁状态等，可见于慢性颅内感染的早期或恢复期。
神经系统的体征和症状，如癫痫发作、其他类型抽搐、锥体外系征、锥体束征、颅神经损害、肢体瘫痪、失语和失用等，常见于脑炎，亦可见于脑膜炎，而在脑脓肿及静脉窦炎时，局灶症状常有定位意义。
兹择要介绍几种因颅内感染而产生精神症状的疾病：
单纯疱疹性脑炎 近数年来国内有关散发性脑炎的报道日渐增多，而一般认为单纯疱疹病毒为散发性脑炎的常见病因。本病可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，发病无季节性。主要病理为急性坏死性脑炎改变。前驱期有头痛、乏力、发热等感冒样症状。多数有粘膜或皮肤疱疹（或疱疹病史）。常早期出现抽搐。精神症状十分常见，包括行为异常、精神运动性兴奋、幻觉、易激惹、记忆减退，以及精神分裂症样表现。并可有失语、失读、失写等局灶性症状。症状复杂多样，病程进展迅速，常数日后出现意识障碍，甚至昏迷。神经系检查可发现多种锥体外系征，如全身强直性发作、粗大震颤等。还可有浅反射消失、腱反射不对称、颅内高压征及脑膜刺激征等。脑脊液可有压力增加，细胞数和蛋白质轻度增加。脑电图多数示弥漫性异常。患者血清及脑脊液的单纯疱疹中和抗体、补体结合抗体等皆有明显增加，后者如增加4倍以上则有诊断意义。从活检脑组织，或偶可从脑脊液或周围血液中分离出病毒，则更可确诊。脑活检发现典型病理改变亦有诊断价值。本病呈急性进展，一般病程为2～3周，少数可呈亚急性，甚至慢性经过。预后凶险，国外报告死亡率为13～100%，而以超过半数以上死亡的报告属多数，存活者亦多有后遗症。国内报告散发性脑炎（皆未经病毒或免疫学证实）的死亡、病残及治愈者约各占1/3左右。治疗可用Iododeoxyuridine(IUDR)，阿糖胞苷(Ara-C)及腺胞苷(Ara-A)等药物。
亚急性硬化性全脑炎 又称包涵体性脑炎、亚急性包涵体脑炎(Dawson脑炎)、亚急性硬化性白质脑炎(VanBogaert病)、地方性全脑炎等。病因未完全清楚，多数认为与麻疹病毒有关。患者的脑脊液和血清中麻疹抗体滴定价明显增加，并以部分患者的脑组织（活检或死检）中可分离出类麻疹病毒，但有些病例的病毒分离失败，且有些分离成功的病毒从生物学及生化学角度分析，虽与麻疹病毒近似，但并不完全一致，因此有人认为患者可能同时有某些免疫机制方面的问题，或是麻疹与另一种尚未肯定的病毒的联合感染。此外，还有人认为它的病原是单纯疱疹、脊髓灰质炎、肝炎或Coxsackie病毒； 亦有人认为是一种免疫性病理反应。本病系散发性，以儿童较多，20岁以后罕见，男性较易发生。病变累及全脑，有炎症改变、胶质细胞增生、神经元坏死，出现A型嗜酸性包涵体及脱髓鞘变性。早期表现以精神症状为主，患者智能和记忆减退、学习成绩不佳，人格改变，行为紊乱。继之出现明显的肌阵挛，表现为头部、四肢或躯干的节律性屈曲痉挛或其他刻板样运动，每次持续1～2秒，间歇5～15秒，后又重复发作，不伴有意识丧失，并有脑电图的阵发性或持续性高幅慢波。 此种发作若在早期出现， 则有助于诊断。随着病情恶化，发作愈益频繁，并出现各种锥体外系不自主运动，如舞蹈运动、肌强直和角弓反张等，并有吞咽困难、腱反射亢进、病理反射等。患者呈缄默状态，或睁目昏迷(vigil coma)状态。晚期呈去皮层状态，并出现视丘下部症状，如高热、大汗、皮疹、多毛、血压脉搏不稳定等。病程最短仅7周，最长10年以上，多数在一年内死亡，幸存者极为罕见。脑脊液早期有细胞增多，晚期有球蛋白增加。诊断主要根据临床表现及实验室检查抗麻疹抗体增加。本病无特殊治疗，目前试用的新药颇多，包括激素、抗病毒药、抗代谢药和免疫抑制剂等，但皆无肯定疗效。
结核性脑膜炎 一般在内科就诊，偶以精神症状为主要表现。呈亚急性或慢性病程，早期有头痛、乏力、淡漠、呕吐、盗汗和低热等症状，数日内体温渐高，呈弛张热，患者嗜睡或易激惹，可有全身性或局限性抽搐发作、颈强直和颅神经损害，意识障碍逐渐加深可呈混浊或昏迷状态，亦可能出现谵妄状态和精神运动性兴奋等。恢复期可遗有神经衰弱综合征、智能障碍以及颅神经麻痹、肢体瘫痪、失语和失用等后遗症。病期一般在4周左右，不彻底的抗结核治疗可使病程迁延。脑脊液有淋巴细胞和球蛋白增加，糖及氯化物减少，沉渣涂片或培养可能找到抗酸杆菌。应及早作系统的抗结核治疗，对抢救生命、防止病情迁延并减少后遗症均十分重要。
新型隐球菌性脑膜炎 为我国最常见的真菌性脑膜炎，偶以精神症状为主要表现。早期有咳嗽咯痰，继之出现亚急性脑膜炎症状，如头痛、低热、颅内压增高及脑膜刺激征。并有易激惹、不安、失眠、幻觉和妄想等精神症状。晚期出现嗜睡及意识障碍，神经系有颅神经受累和瘫痪等局灶性体征。脑脊液检查有淋巴细胞和蛋白增加，糖明显减少，沉渣涂片用印度墨汁染色可发现酵母样菌。培养及动物接种阳性即可确诊。本病呈亚急性或慢性起病，病程为数周至半年，个别可达10年以上，最后死亡。近数年来早期应用两性霉素B，可有一定帮助。
脑脓肿 约有50%患者为耳源性，其他为血源性、颅脑开放性外伤及鼻源性引起。病原菌多为葡萄球菌，亦可为其他细菌或混合感染。少数病例可能以精神症状为主。其精神症状与脑组织炎性病变及占位性压迫有关。急性期以意识障碍为主，早期有头痛、呕吐、发热、脑膜刺激征等急性脑炎样症状。约2～3周后有包膜形成，出现明显局灶性体征和颅内高压症状，可有癫痫发作，此时精神症状可呈现淡漠、嗜睡、反应迟钝、甚至谵妄、躁动，皆与颅内高压有关。同时因脓肿的部位不同，而有颞叶、额叶等的局灶性症状，如幻听、幻嗅、幻味、欣快、智能障碍和失语等。如病情继续恶化则可出现昏迷。慢性脑脓肿起病隐袭，病程迁延，有时甚至存在数月、数年之久而未能及时发现。位于额叶的慢性脓肿，可见淡漠、呆滞、孤独、违拗、少动、懒散和多睡等症状，患者常有头部钝痛，但易被忽视，而误诊为慢性精神分裂症，甚至到死后解剖时方被发现。脑脊液检查压力增高，早期有白细胞增多，晚期细胞数正常而蛋白增加，当并发脑膜炎时可有糖及氯化物降低。对有躯体慢性感染病灶，特别是中耳炎时，如出现发热、头痛、呕吐、缓脉及神经精神症状时，即应考虑本病。脑电图、脑血管造影，同位素脑扫描及电子计算X线断层扫描(CT扫描)等皆有助于诊断。治疗应给予足量的抗菌素和脱水剂，若脓肿已经形成，须行外科手术引流或切除。
颅内感染的诊断首先根据急性或慢性出现的脑弥漫性或局限性症状，若同时又有发热或感染史者，即应考虑有本组疾病的可能。确诊则有赖于病原诊断。如脑脊液细胞的荧光抗体染色法，可发现多种细菌、真菌以及某些病毒，抗酸染色发现结核菌；以特殊的方法（如猴肾活组织）培养某些病毒、一般细菌培养、真菌培养和动物接种等，可以分离出病原体。对许多病毒性脑炎，目前可通过血清或脑脊液对某种病毒的免疫反应效价的动态变化来诊断单纯疱疹、麻疹、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎及多种肠道病毒等病。颅内感染与其他器质性脑病的鉴别，除临床表现、病原学及免疫学检查外，必要时可选择性作脑电图、脑血管造影、同位素脑扫描、脑超声波、电子计算X线断层扫描，以及气脑造影等检查。在鉴别诊断方面这类患者早期应与精神分裂症、躁狂症、抑郁症、神经衰弱、原发性癫痫和癔病发作等相鉴别。追问病前有无发热、上感或其他感染史，注意有无轻度的意识障碍（如短暂的定向力障碍）等，详细的神经系检查，以及时发现轻微的异常体征(如腹壁反射消失、腱反射不对称、轻度的异常运动、肌张力改变和轻度的脑膜刺激征等)均有助于鉴别。对可疑病例应进行脑电图和脑脊液等检查，并密切观察病情变化。
治疗方面，针对病因进行适当治疗的同时，并注意做好支持疗法，脑脱水、营养和护理等均十分重要。高热退后（除结核性脑膜炎外）可考虑给予头部超短波透热治疗。中药方面，宜采取辨证施治，早期祛邪以控制症状，晚期时则宜扶正以培补体质。对抽搐、高热等应及时控制，人工亚冬眠治疗常有一定效果。对兴奋躁动等精神症状明显者，可用抗精神病药物，但剂量宜小，以防引起严重的副反应。