部分牙缺失

部分牙齿缺失可因龋病、牙周病、外伤、肿瘤、骨髓炎、先天缺牙等造成，而以龋病和牙周病为最多。牙齿有咀嚼、发音、维持外貌和上下颌的关系等功能。部分牙齿缺失时，将影响食物的咀嚼、消化和营养的吸收。前牙缺失不仅影响美观，而且可造成发音障碍，特别与前牙有密切关系的齿音、唇齿音、舌齿音等。个别后牙缺失，如下颌第一磨牙缺失未及时修复，即可发生邻牙移位， 对颌牙伸长， 咬合关系错乱， 造成食物嵌塞， 而导致龋病和牙周病。一侧后牙缺失，形成单侧咀嚼习惯；两侧后牙缺失，形成前牙咀嚼习惯。因此咀嚼压力集中于剩余的少数牙上而形成创伤颌, 导致牙槽骨吸收、 牙龈萎缩、牙齿松动。 在颌关系错乱的情况下， 可进一步影响下颌运动及颞下颌关节，而产生颞下颌关节功能紊乱症。牙列有支持面颊部软组织的作用，使每个人的面部具有其特有的外形。不仅前牙缺失会影响面部外形，后牙完全缺失或牙缺失成无对颌牙时，因面部下1/3高度变短，面部外形也要改变。由于部分牙缺失对机体可造成各种不良影响，故应及时进行修复，恢复牙列原有的解剖形态和生理功能。
部分牙缺失分类 由于部分牙缺失的数目和部位不同，故牙缺失的类型是多种多样的。为了便于研究、记录和拟定修复计划，过去已有不少学者根据缺牙的部位或义齿的设计，将各类部分牙缺失进行了科学分类。目前常用的分类法有下列两种：
(1) Kennedy分类法： 系根据可摘部分义齿鞍基与基牙间的关系共分四类： 第一类，鞍基在两侧基牙的远中，义齿的末端为游离鞍基。第二类，鞍基在一侧基牙的远中，义齿的末端为游离鞍基。第三类，鞍基在牙弓的一侧，其前后都有基牙。第四类，鞍基在基牙的近中端。在此四类中除第四类外，其他三类都有亚类。亚类是指在牙弓上除主要的鞍基外，尚有附加的鞍基，增加一个鞍基者称为第一亚类，增加两个鞍基者称为第二亚类，依此类推。此分类法简明扼要，容易理解和记忆，对分析义齿设计有很大帮助。
(2) Cummer分类法： 根据可摘部分义齿直接固位体颌支托的假想连线（即支点线）在牙弓上分布的不同位置而将可摘部分义齿分为四类： 第一类，对角式。即支点线斜割牙弓。第二类，横线式。即支点线横割牙弓。第三类，纵线式。即支点线位于牙弓的一侧，为前后向。第四类，平面式。即支点线连接成多边形。此分类法有助于间接固位体应用的设计。
部分牙缺失修复的适应证 部分牙缺失后，一般都应及时制作义齿，以恢复功能和保持有关组织的健康。但若病人有全身疾病，不能忍受修复过程中的各种技术操作，可暂时不予修复； 病人口腔内尚有未经治疗的疾患，如肿瘤或粘膜病等，须治愈后再予修复； 个别牙缺失，邻牙移位缺隙变小， 但与对颌牙已建立接触关系者， 可不予修复。第三磨牙缺失，一般不需修复。修复效果的好坏，不仅决定于义齿的固位，更重要的是恢复牙周支持组织和咀嚼肌群的正常生理功能。不正常的应力可导致牙颌系统的病理改变，使有关的余留牙或基牙松动，因此牙缺失的修复应兼顾机械学与生理学的原则。机体的代偿功能和牙周支持组织的储备力，是义齿修复的生理基础，因而义齿应当符合口腔生理情况，才能与口腔组织各部组成一个有机的统一体，共同发挥应有的生理功能。因此，要求义齿的设计恰当、制作精细、坚固耐用、能恢复缺牙的形态和功能、并建立新的咬合平衡，使牙周支持组织不因负荷过度而导致损伤。部分牙缺失的修复方法，分固定义齿和可摘部分义齿两类： 固定义齿是利用缺隙邻近的天然牙或牙根为基牙作支持的修复体，借水门汀将义齿粘着在基牙上，病人不能自行摘戴。可摘部分义齿是利用天然牙和基托覆盖的粘膜和骨组织作支持，借卡环和基托固位，病人能自行取戴的一种修复体。固定义齿和可摘部分义齿，各有其适应证和优缺点，应根据病人缺牙的数目和部位、基牙条件、牙槽嵴的形状、粘膜情况、咬合关系以及病人的年龄和主观要求等选择应用。
部分牙缺失修复的生理基础 根据部分牙缺失的部位、数目和缺失时间以及机体的特性，可表现出不同程度的影响。有的病人由于机体的代偿功能强，咀嚼器官能适应新的条件，创造新的平衡，可以补偿缺失牙的功能，因而影响不大。但是，这种代偿作用有一定的生理限度，超过限度则可转化为病理改变，导致代偿失调。一般咀嚼食物所需的力量，仅为牙周组织耐受力的1/3～1/2，牙周支持组织尚存有一半以上的储备力量（牙周潜力）。储备力量的大小，与全身健康和牙周支持组织的健康情况有密切关系，故牙缺失后余留牙能有潜力来代偿缺失牙的功能。当用部分义齿修复缺失牙时，义齿承担的颌力由固位体传至基牙上， 这就是利用余留牙牙周支持组织的储备力， 来分担颌力的基础。 当牙周组织有病变，牙槽骨吸收时，牙周组织的耐受力就相应降低。
(1) 牙周韧带（牙周膜）: 牙周韧带是牙骨质与牙槽骨之间的弹性纤维结缔组织，牙承受的力通过牙周韧带传到牙槽骨上。牙根长大的牙和多根牙的牙周膜面积大、牙稳固、对抗和传导颌力的作用好。 第一磨牙牙周膜面积最大，第二磨牙次之，再其次为尖牙和双尖牙，下切牙最小。故临床上常以牙周膜面积的大小，作为局部义齿，特别是固定义齿，选择基牙的参考。
(2) 牙槽骨： 牙槽骨随牙齿的生长而生长，随牙齿的功能而保持。牙槽骨骨小梁排列的方向与功能刺激有关，一般是与受力方向一致，在根尖区骨小梁呈垂直向排列，而其余区域呈水平方向排列，这种排列方式可增强牙的支持作用。牙缺失后，牙槽骨逐渐吸收，其吸收的速度与缺牙原因、缺牙时间以及骨质致密度有关。拔牙初期牙槽骨吸收快，一段时间后，则逐渐稳定。牙缺失后未及时修复，因缺乏功能刺激，牙槽骨可能继续吸收。 此外， 骨松质较骨密质吸收快。 颌力过重也可加速牙槽骨的吸收。过去多认为拔牙后2～3月才能作义齿修复。根据牙槽骨吸收的生理现象。在拔牙后短期内修复失牙，及时恢复功能，更有利于牙槽骨的保存。目前广泛应用保留牙根的覆盖义齿，既可保存牙槽骨以增加义齿的支持和固位，又可保存牙周膜本体感受器的正常生理功能， 即它可感觉出颌力的方向， 并能控制颌力的大小，是一种良好的修复方法。
(3) 口腔粘膜： 口腔粘膜与可摘义齿修复有着密切关系， 义齿基托与粘膜直接接触， 颌力经粘膜传到牙槽骨上。不同部位的口腔粘膜其组织结构和厚度都不相同，因而各部的支持力也有差异。硬腭粘膜的上皮层角化完全，固有层为致密的结缔组织，纤维粗大，附着牢固，坚韧不动。硬腭前份的粘膜下层脂肪多，无腺体，能承担较大的颌力； 硬腭后份的粘膜下层腺体多， 并与软腭腺体相连，有可让性，适合义齿的后缘封闭； 腭中缝区无粘膜下层， 不能承担颌力， 局部义齿基托或连接杆在该区应作缓冲，以免受力时基托下沉而导致粘膜压痛。龈粘膜是覆盖牙槽及牙颈部的粘膜，龈上皮角化完全或不完全，附着的纤维坚韧牢固，完全没有粘膜下层，无可让性，义齿基托只能与之轻轻接触，压迫稍紧即可产生压痛。缺牙区牙嵴上的粘膜，韧性大，厚度适宜，具有一定弹性，义齿基托可与之紧密贴合，有利于义齿的固位和支持。如粘膜过于疏松肥厚，粘膜受力时易变形移位，影响印模的准确性和义齿的固位。颊部和口底粘膜，粘膜下层厚，脂肪多，含有腺体组织和大量的弹力纤维，柔软可动，取印模时应作肌肉功能修整，以获得适当的边缘伸展和边缘封闭作用。
(4) 颌、 颞下颌关节和咀嚼肌群： 髁突在颞下颌关节凹内的正常位置， 是靠上下颌牙弓间的颌接触关系和协调的咀嚼肌群来维持，所以当牙齿特别是后牙缺失后，应当用义齿来恢复正常的垂直距离和正中颌位。 颌障碍不但可引起咀嚼肌功能失调，而且对牙齿的支持组织及颞下颌关节也可造成创伤。通常采用改正咬合、修复、正畸等方法来消除颌障碍， 以达到良好的颌关系， 使咀嚼肌的活动恢复正常。下颌的功能运动是通过髁突的转动和滑动，咀嚼肌群的协调收缩，以及有限制下颌过度运动的关节韧带共同完成的，因而下颌的运动既灵活又稳定。当下颌作开闭、前后、侧向运动时，上下颌牙的咀嚼面也产生相应的、有规律的咬合接触关系，因而能将食物切断、捣碎和磨碎。然而控制下颌运动有髁道、切道、 颌平面、补偿曲线曲度和牙尖斜度等因素， 所以制作义齿时应注意使这些因素相互协调，才能获得平衡的颌关系， 保证义齿发挥良好的咀嚼功能。